Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Stampa
Commenti
Condividi via mail
Condividi su Twitter
Condividi su Facebook
Scarica in formato PDFDicembre 2008 - Volume XI - numero 10
M&B Pagine Elettroniche
Appunti di Terapia
Prevenzione
del rachitismo: ancora sulla vitamina D
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
Non è
molto (Pediatria per l'ospedale, pagine elettroniche di novembre e
dicembre 2007) che abbiamo parlato di vitamina D, ma alcune
riflessioni sulla quantità di vitamina da somministrare ogni
giorno per la prevenzione del rachitismo con la conseguente
variazione della dose, ci obbligano a ritornarci sopra.
Una
recentissima revisione del Committee on Nutrition riporta
infatti la raccomandazione della dose giornaliera di vitamina D da
200 UI (American Academy of Pediatrics 2003, 111:908-910) a 400
UI/die per lattanti, bambini e adolescenti (Wagner CL, Greer FR and
the Section on breastfeeding and Committee on Nutrition
(American Academy of Pediatrics). Pediatrics 2008,
122:1142-52; fascicolo di novembre 2008).
Il
rachitismo è un esempio di estrema deficienza di
vitamina D: esso ha una massima incidenza fra i 3 e i 18 mesi di età.
Come si
sa, uno stato di deficienza dev'essere già presente, prima che
si manifestino i segni clinici del rachitismo, per cui la mancanza di
vitamina D si può presentare anche con convulsioni
ipocalcemiche, insufficiente crescita, letargia, irritabilità
e predispozione alle infezioni delle vie aeree. Quest'ultimo
rischio è legato all'effetto della vitamina D sulle difese
immunologiche, cellulari e umorali (una trattazione esauriente sulle
conseguenze cliniche del deficit di vitamina D lo si ritrova su
Pediatrics, 2008, 122:398-417 a cura dell'Endocronology
and Metabolism Clinics of North America, proprio perché il
prodotto finale del metabolismo della vitamina D (1,25-OH2-D ovvero
1,25 diidrossi colecalciferolo) è considerarsi un ormone e non
una vitamina).
Come è
ormai ben noto, vi sono due forme di vitamina D:
- La vitamina D2 (ergocalciferolo, sintetizzata dalle piante)
- La vitamina D3 (colecalciferolo, sintetizzata dai mammiferi).
La
principale sorgente di vitamina per gli umani è la vitamina
D3, successiva all'azione sulla cute dei raggi ultravioletti da 290
a 315 nm, che convertono il 7-deidrocolesterolo in provitamina D3.
Mediante la temperatura della cute, la provitamina D3 si trasforma in
vitamina D3 che, tramite un carrier trasportatore giunge al fegato,
dove viene convertita in 25-idrossi-vitamina D (25-OH-D) per azione
di una 25-idrossilasi. La vitamina 25-OH-D è l'indicatore
nutrizionale della vitamina D: essa è sottoposta a una
nuova idrossilazione nel rene e in altri tessuti, per cui si forma la
1,25-diidrossi-vitamina D (1,25-OH2-D), l'ormone finale attivo suol
metabolismo del calcio.
La
vitamina D è infatti un preormone dal quale derivano
metaboliti attivi (25-OH-D e 1,25-OH2-D), interessati alla
maggioranza dei processi metabolici, legati all'integrità
dell'osso e dell'omeostasi calcica.
E'
importante notare che la
misurazione del 1,25-OH2-D, invece del 25-OH-D, per valutare
lo stato della vitamina D, può portare a erronee conclusioni,
perché la concentrazione di 1,25-OH2-D può essere
normale o anche elevata in corso di deficienza di vitamina D, come
risultato di un iperparatiroidismo secondario che accelera la sintesi
di questa vitamina/ormone a livello renale. La prevenzione della
deficienza di vitamina D e la somministrazione di un adeguato
introito di vitamina D e di calcio nell'infanzia può ridurre
il rischio di osteoporosi, come quello di altri processi patologici
di lunga durata, che si associato a stati di deficienza di vitamina D
negli adulti.
La
presenza di vitamina D naturale nei cibi è limitata:
significative quantità sono presenti solo nel grasso dei pesci
e in alcuni olii di pesce, nel fegato e nel grasso di alcuni
mammiferi acquatici, nel torlo d'uovo dei polli, alimentati con
vitamina D. Negli adulti vi sono numerose prove che la vitamina D
giochi un ruolo vitale nel mantenere l'immunità innata: essa
è implicata nella prevenzione di alcuni stati di malattia,
incluse le infezioni, le malattie autoimmunitarie (sclerosi multipla
e artrite reumatoide), alcune forme di cancro (seno, ovaie,
colonretto, prostata) e diabete mellito tipo 2. Studi retrospettivi
hanno dimostrato che supplementi di vitamina D nell'infanzia e
nella fanciullezza possono ridurre l'incidenza del diabete mellito
tipo 1.
Tabella
1. Stadi della deficienza della vitamina D e manifestazioni
cliniche
Stadi
della deficienza di vitamina D
| |
Stadio
I |
Abbassamento
dei livelli di 25-OH-D con ipocalcemia e livelli normali di
fosforemia |
Stadio
II |
I
livelli di 25-OH-D continuano ad abbassarsi, il paratormone agisce
per mantenere a livelli normali il calcio ematico attraverso la
demineralizzazione delle ossa; il paziente rimane eucalcemico e
ipofosfatemico e ha un live aumento dei livelli della fosfatasi
alcalina di origine scheletrica. |
Stadio
III |
Forte
deficienza di 25-OH-D con ipocalcemia, ipofosfatemia e aumento
della fosfatasi alcalina scheletrica; le ossa presentano segni di
demineralizzazione |
Segni
clinici della deficienza di vitamina D
| |
| |
| |
Potenziali
processi di malattia latenti, associati con deficienza di vitamina
D
| |
| |
Introiti
giornalieri di vitamina D, raccomandati per lattanti e bambini
Nel 1997
l'Accademia Americana di Pediatria (AAP) raccomandò un
introito giornaliero di 200 UI per prevenire una deficienza nei
lattanti, nei bambini e negli adolescenti normali. Diverse Società
Internazionali hanno ritenuto che con almeno 200 UI di vitamina D si
prevenivano i segni fisici della deficienza di vitamina D e si
manteneva la concentrazione di 25-OH-D a livello o al di sopra di
25,5 nmol/L (11 ng/ml). Queste raccomandazioni sono state fatte
nonostante che da oltre 50 anni le esperienze cliniche avessero
dimostrato che 400 UI di vitamina D (corrispondenti a un cucchiaino
di olio di fegato di merluzzo) non soltanto prevenivano il
rachitismo, ma lo trattavano. Tuttavia, specialmente sulla base di
nuove informazioni in adulti, vi è stato successivamente un
crescente convincimento che la dose giornaliera a 200 UI non è
sufficiente anche per i lattanti e per i bambini.
Queste
nuove informazioni hanno definito nell'adulto una deficienza di
vitamina D come una concentrazione inferiore a 50 nmol/L e
definiscono una normale concentrazione di vitamina D come una
concentrazione di 25-OH-D da 50 a 80 nmol/l. Ancora un'analoga
definizione dell'insufficienza di vitamina D non è stata
trovata per i lattanti e per i bambini. Tuttavia sappiamo che 200
UI/die di vitamina D non mantengono le concentrazioni di 25-OH-D a
livelli superiori alle 50 nmol/l nei lattanti, cioè a un
livello già considerato sufficiente negli adulti. D'altra
parte si sa che 400 UI/die di vitamina D mantengono nel siero
concentrazioni superiori alle 50 nmol/l nei lattanti, esclusivamente
alimentati al seno. Infine va ricordato che le preparazioni in
commercio di vitamina D sono adatte alla somministrazione di 400
UI/die e non di 200 UI, sia in gocce che in altre tipi di
somministrazione.
Esposizione
alla luce del sole e vitamina D
L'esposizione
dell'intero corpo di un adulto con pigmentazione leggera della
cute, nei mesi estivi, per 10-15 minuti, può indurre la
sintesi di 10.000-20.000 UI di vitamina D3 nelle 24 ore. Individui
con pigmentazione più intensa richiedono da 5 a 10 volte più
tempo di esposizione per avere quantità simili di vitamina D3.
Vanno considerati inoltre altri fattori oltre alla pigmentazione
della cute e al tempo di esposizione, come la massa corporea, il
grado di latitudine, la stagione, la quantità di nuvole, il
grado di polluzione dell'aria, la quantità di cute esposta e
l'estensione della protezione verso i raggi UV, inclusi i vestiti e
le creme protettive.
La
molteplicità di questi fattori rende difficile definire il
grado e la durata dell'esposizione nel singolo caso; non va
dimenticato poi che esiste una vasta campagna di salute pubblica che
richiama la popolazione a temere le lunghe esposizioni al sole,
specialmente nei primi anni di vita, per timore dei melanomi. In
generale viene consigliato di non esporre ai raggi del sole diretti i
lattanti di età inferiore ai 6 mesi.
Alla luce
di tutto questo sembra assolutamente necessaria la somminstrazione di
supplementi di vitamina D nel lattante, nel bambino e
nell'adolescente.
Gravidanza,
vitamina D e feto
La
concentrazione di vitamina D nella madre determina direttamente lo
stato della vitamina D del feto e del neonato. Senza apporti esterni
di vitamina D e senza esposizione al sole, insorge spesso nella madre
una deficienza di vitamina D.
La
somministrazione alle donne in gravidanza di 1.000 UI/die di vitamina
D determina un aumento di 12,5-15 nmol/L della concentrazione di
25-OH-D circolante sia nella madre, che nel sangue del cordone.
La
concentrazione di 25-OH-D nella madre va da 25 nmol/l, come base, a
65 ± 17,5 nmol/L a 230 giorni di gestazione, in donne che
avevano ricevuto 1.000 UI/die nell'ultimo trimestre. In confronto
la concentrazione fu di 32,5 ± 20 nmol/L nel gruppo di donne
che non avevano ricevuto il supplemento.
Ne deriva
che una donna in stato di gravidanza deve ricevere 1.000 UI/die di
vitamina D per avere una concentrazione superiore a 50 nmol/D di
25-OH-D. Le donne che hanno una pelle pigmentata hanno bisogno di
dosi più elevate sia in gravidanza che nell'allattamento.
Una donna
che fosse deficiente di vitamina dà alla luce un neonato che a
sua volta è deficiente.
Supplementazione
di vitamina D alla madre che allatta
Il
contenuto di vitamina D del latte umano è in relazione allo
stato della vitamina D della nutrice. In una donna che allatta, sono
necessarie 400 UI/die di vitamina D: in tal modo la quantità
di vitamina D nel suo latte varia da <25 a 78 UI/L.
I
lattanti che sono alimentati esclusivamente al seno, ma non ricevono
supplementi di vitamina D e un'adeguata esposizione al sole, sono
ad aumentato rischio di sviluppare deficienza di vitamina D e/o
rachitismo. I lattanti con la cute pigmentata sono a maggior rischio.
Un
aumento nella quantità data alla madre (fino a 1.000 e 2.000
UI/die) ha scarso effetto sulla concentrazione di vitamina D nel
latte del seno, tuttavia con 6.400 UI al giorno alla madre, la
concentrazione nel latte aumentò fino a 873 UI/L, senza segni
di tossicità per la madre. Con 400 UI al giorno nel lattante
sono stati raggiunti divelli di 25-OH-D (da 35 a 107 nmol/l).
Nonostante
tutto questo è evidente che la migliore via per raggiungere
livelli sufficienti di 25-OH-D nel lattante è quella di
somministrare un supplemento di vitamina D al lattante stesso.
Supplemento
di vitamina D al lattante, allattato al seno materno
Per tutto
quello che è stato detto fino a ora, anche il lattante,
allattato al seno materno, deve ricevere un supplemento di vitamina D
di 400 UI/die, fin dai primi giorni di vita.
E'
stato visto in numerosi studi che lattanti al seno, che non ricevono
supplementi di vitamina D, hanno livelli di 25-OH-D inferiori a 37
nmol/L: il 23% di questi li ha inferiori a 27 nmol/L.
La
nascita nei mesi di autunno inoltrato-inverno rende ancora più
forti queste raccomandazioni.
Supplementi
di vitamina D nei lattanti alimentati con formula
Nei latti
in polvere sono aggiunti due tipi di vitamine:
- vitamina D2 (ergocalciferolo)
- vitamina D3 (colecalciferolo)
E'
stato visto che la vitamina D3 è più efficace nel
raggiungere le concentrazioni di 25-OH-D in situazioni fisiologiche.
La maggior parte delle formule fortificate contengono D3 anche in
Italia. Il contenuto di vitamina D dei latti delle formule è
di circa 400 UI per litro, cioè è presente la quantità
necessaria per coprire il fabbisogno. Il pediatra deve conoscere, nel
latte in polvere che usa prescrivere, quale sia la quantità di
vitamina D per litro, dopo la ricostituzione con acqua. Se il
lattante prende circa un litro di latte al giorno, può non
essere somministrato il supplemento di vitamina D
I
lattanti che assumono un'alimentazione mista, debbono comunque
prendere il supplemento di 400 UI/die. Ugualmente per bambini che,
come succede nei primi mesi, assumono meno di 1 litro di latte, è
sempre bene somministrare il supplemento di 400 UI al giorno.
I
supplementi di vitamina D
In Italia
esiste una sola preparazione di vitamina D, non associata ad altre
vitamine: Dibase 10.000 UI/ml, gocce orali: una goccia contiene 250
UI di vitamina D3 (se diamo due gocce, somministriamo 500 UI al
giorno, 100 UI di più del supplemento che abbiamo deciso di
dare; inoltre introdurre in una famiglia un farmaco così
concentrato presenta dei rischi).
I
pediatri italiani si rivolgono costantemente ai polivitaminici che
contengono quantità ridotte di vitamina D: il pediatra
adatterà il numero delle gocce al raggiungimento della dose di
400 UI/die. Le altre vitamine si adatteranno a questo minimo comune
denominatore. Assolutamente non è il caso in nessun lattante
di somministrare una preparazione contenente il 25-OH-D, perché
non esiste nessun lattante che non sia in grado di trasformare la
vitamina D nel suo fegato in 25-OH-D, esclusi i rarissimi con un
difetto congenito della 25-idrossilasi epatica (nota personale).
Supplementi
di vitamina D nel bambino e nell'adolescente
La
mancanza di vitamina D non si milita all'infanzia e alla
fanciullezza, ma copre tutto il periodo della crescita accelerata e
delle modificazioni fisiologiche. Infatti la deficienza di vitamina D
viene a essere riportata nei bambini e negli adolescenti di tutto il
mondo.
Recenti
studi hanno dimostrato che il 16-54% degli adolescenti ha una
concentrazione sierica di 25-OH-D ≤ 50 nmol/L. In tutti gli studi è
stato osservato che gli adolescenti neri hanno livelli di 25-OH-D più
bassi dei soggetti non neri.
Le basse
concentrazioni di 25-OH-D si accompagnano a iperparatiroidismo
secondario, che concorre a impoverire le ossa di minerale,
specialmente durante il periodo di crescita accelerata; questa
condizione porta, a distanza di tempo, a conseguenze importanti. Al
contrario ragazze adolescenti con livelli sierici di 25-OH-D > a
40 nmol/l hanno una densità ossea aumentata a carico del
radio, dell'ulna e della tibia.
D'altra
parte è difficile per un adolescente assumere una dieta che
contenga 400 UI di vitamina D, per cui nei bambini e negli
adolescenti viene consigliato l'uso di un multivitaminico.
Linee
guida
Per
prevenire il rachitismo e la deficienza di vitamina D nei lattanti,
nei bambini e negli adolescenti viene raccomandata l'assunzione di
400 UI di vitamina D.
Per
soddisfare questa richiesta vengono forniti questi suggerimenti:
- Lattanti allatatati al seno totalmente o parzialmente debbono ricevere un supplemento di 400 UI/die di vitamina D, iniziando dai primi giorni di vita. La supplementazione va continuata fino a che il bambino non prende almeno un litro al giorno di latte in polvere, rinforzato di vitamina D o latte intero. Il latte intero non deve essere usato finchè non sia stato compiuto il primo anno di vita. Nei bambini che fra i 12 e i 24 mesi siano soprappeso o obesi o che abbiano una storia familiare di obesità, dislipidemia o malattia cardiovascolare, è appropriato l'uso di latte parzialmente scremato.
- Tutti i lattanti non allattati al seno, come anche i bambini più vecchi che ingeriscano meno di 1 litro di latte in polvere o di latte intero al giorno, debbono ricevere un supplemento di vitamina D di 400 UI/die. Altre fonti di vitamina D, come cibi rinforzati, possono essere incluse nell'alimentazione giornaliera di ogni bambino.
- Gli adolescenti che non assumono 400 UI di vitamina D al giorno attraverso latte fortificato di vitamina D e cibi fortificati di vitamina D, debbono ricevere un supplemento di vitamina D di 400 UI/die.
- Sulla base dei dati disponibili, le concentrazioni sieriche di 25-OH-D nei lattanti e nei bambini debbono essere uguali o superiori a 50 nmol/l (20 ng/ml).
- Bambini con aumentato rischio di deficienza di vitamina D, come quelli con malassorbimento cronico e quelli che prendono farmaci antiepilettici possono continuare a essere vitamina D deficienti, nonostante un introito giornaliero di 400 UI/die. Sono necessarie in questi pazienti dosi più elevate di vitamina D: questa situazione può essere documentata dal dosaggio dei livelli sierici di 25-OH-D e di paratormone e dalla valutazione dello stato di mineralizzazione ossea. Se viene prescritto un supplemento di vitamina D, i livelli di 25-OH-D debbono essere ricontrollati a 3 mesi d'intervallo, finchè non siano stati raggiunti valori normali. Il paratormone e la densità ossea vanno controllati ogni 6 mesi, fino alla normalità.
- I pediatri e gli altri professionisti che s'interessano della salute debbono sforzarsi perché siano disponibili i supplementi di vitamina D per tutti i bambini della loro comunità, specialmente per quelli che sono a maggior rischio.
Vuoi citare questo contributo?