Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Aprile 2008 - Volume XI - numero 4
M&B Pagine Elettroniche
Pediatria per l'ospedale
CROUP
(parte prima)
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
Il
Croup è una delle più comuni malattie del bambino nei
primi anni di vita. Chi ha lavorato in accettazione ricorda che in
alcuni mesi, durante la notte, arrivano, con i genitori
spaventatissimi, numerosi bambini con difficoltà
all'inspirazione, sempre molto rumorosa, tosse e scarsa febbre. La
malattia è iniziata all'improvviso nella notte, migliora col
sorgere del sole ed è facile che si ripresenti nei mesi e
negli anni successivi, fino a 4-5 anni di età. Poi tutto
sparisce. Sul tipo di trattamento, nel passato, ci sono state
discussioni interminabili: oggi è tutto più chiaro.
Una
recentissima pubblicazione rivede questa malattia: Bjornson
CL, Johnson DW. Lancet 2008 371:329-39 (138 voci
bibliografiche, compresa la Cochrane Library and Medicine).
Il Croup
è una frequente malattia dei bambini, caratterizzata
dall'inizio improvviso, dalla tosse caratteristica abbaiante,
accompagnata da stridore, dalla voce rauca e dalla difficoltà
respiratoria, come conseguenza di un'ostruzione delle vie aeree
superiori.
Sebbene
di regola la maggior parte dei bambini con croup venga considerata
come affetta da una malattia lieve e di breve durata, tutti sanno
come essa venga vissuta male dai genitori. La presentazione così
improvvisa e drammatica e il ricordo della laringite della difterite
(il nome è lo stesso, croup) ci aiutano a comprendere
l'atteggiamento dei genitori. Il fatto è che il bambino si
spaventa e tende a peggiorare i propri sintomi respiratori in
particolare quando vede lo stato di terrore e di agitazione dei
genitori, nonché la loro incapacità ad affrontare la
malattia.
Nonostante
i numerosi studi su questa affezione, rimangono ancora alcuni
interrogativi:
- Perché i sintomi del croup iniziano la notte?
- Cosa predispone alcuni bambini ad avere più spesso il croup, mentre altri non lo presentano mai o hanno forme leggere, che si limitano alla tosse abbaiante?
- Perché l'andamento biannuale del croup?
- Sono state identificate tutte le cause del croup?
- La tracheite batterica è una complicazione del croup?
Durante
l'esposizione dei vari paragrafi si cercherà di dare
risposte ad alcuni di questi quesiti.
EPIDEMIOLOGIA,
DECORSO CLINICO E FISIO-PATOLOGIA
Il croup
è una delle più frequenti cause di difficoltà
respiratoria nei bambini. La malattia inizia più spesso
fra i 6 mesi e i 3 anni, con una punta annuale d'incidenza nel
secondo anno di vita. Tuttavia il croup può già essere
presente a 3 mesi di età e nell'adolescente.
I maschi
sono più suscettibili delle femmine, con un rapporto 1,4 a 1.
Nel Nord America la stagione del croup va da settembre a dicembre, ma
casi si possono osservare per tutto l'anno e anche durante
l'estate. I casi di croup sono strettamente correlati con la
prevalenza delle infezioni da virus parainfluenzale nelle comunità.
I sintomi
cominciano classicamente all'improvviso, per lo più durante
la notte, caratterizzati dalla comparsa di tosse abbaiante. Stridore,
voce rauca e difficoltà respiratoria sono presenti di
frequente, come conseguenza di un'ostruzione delle vie aeree
superiori. Questi sintomi sono spesso preceduti da aspetti non
specifici, a carico delle vie aeree superiori, da 12 a 48 ore prima
della comparsa della tosse abbaiante e della difficoltà
respiratoria. I sintomi del croup sono in genere di breve durata, per
cui circa il 60% dei bambini guarisce dalla tosse abbaiante entro 48
ore. Tuttavia altri bambini, meno numerosi, hanno sintomi per più
di una settimana.
Non si sa
perché i sintomi del croup compaiano nella notte, ma una
possibile spiegazione fisiologica potrebbe essere quella della
conosciuta fluttuazione circadiana del cortisolo endogeno sierico,
concentrazione la cui punta corrisponde alle 8 del mattino e
raggiunge il punto minimo fra le 23 e le 4 della notte.
I sintomi
del croup originano dall'ostruzione delle vie aeree superiori in
seguito a un'infezione virale, principalmente dovuta ai
virus parainfluenzali 1 e 3. Altri virus in gioco sono il virus
influenzale A, il virus influenzale B, l'adenovirus, il virus
respiratorio sinciziale e il metapneumovirus.
La
difterite del laringe è una causa ben conosciuta di croup,
quasi scomparsa al giorno d'oggi in seguito alla vaccinazione
antidifterica. Anche il virus del morbillo può essere causa di
croup in bambini non immunizzati.
L'infezione
dovuta a uno o a un altro patogeno, porta alla infiammazione
generalizzata delle vie aeree e all'edema della mucosa
delle vie aeree superiori, incluso il laringe, la trachea e i
bronchi. I virus parainfluenzali inoltre attivano la secrezione di
cloruri e inibiscono l'assorbimento di sodio attraverso l'epitelio
tracheale, contribuendo all'edema delle vie aeree. Per
l'infiammazione e l'edema, la regione sottoglottica si restringe
e determina la tosse abbaiante, il flusso turbolento di aria e lo
stridore inspiratorio; sono presenti anche rientramenti della parete
toracica. Un ulteriore restringimento può portare a movimenti
asincroni della parete toracica e dei movimenti addominali, a
stanchezza, ed eventualmente ipossia, ipercapnia e insufficienza
respiratoria.
Perché
alcuni bambini sviluppano sintomi gravi o episodi ricorrenti
di croup, mentre altri hanno solo sintomi leggeri e possono
essere anche asintomatici, pur avendo la stessa infezione?
Forse
l'anatomia del singolo paziente può giocare un ruolo, poiché
alcuni bambini possono avere uno spazio sottoglottico intrinsecamente
ristretto. Ma possono essere importanti anche difese immunologiche
individuali, con un ventaglio di gravità delle risposte
infiammatorie all'infezione. Rimane da spiegare anche perché
l'incidenza maggiore si abbia a due anni: essa può essere
dovuta a un'aumentata esposizione agli agenti virali, combinata con
un più piccolo spazio sottoglottico del bambino nel secondo
anno di vita, il che comporta un maggior rischio di restringimento
delle vie aeree.
Sebbene
la maggiore preoccupazione dei pediatri e dei genitori riguarda la
possibilità di una grave difficoltà respiratoria,
insieme alla paura della morte, la maggior parte dei bambini ha
sintomi lievi e di breve durata. Su tutti i bambini con croup che si
sono presentati al Dipartimento di emergenza di 24 ospedali nel
provincia di Alberta (Canada), circa l'85% è stato
classificato come lieve, meno dell'1% è stato etichettato
come forma grave e solo il 5% è stato ricoverato. Dei bambini
ricoverati per croup, solo 1-3% è stato intubato. La letalità
sembra essere rarissima: è stata calcolata una morte su 30.000
casi.
DIAGNOSI
DIFFERENZIALI
Se il
bambino si presenta con i segni e i sintomi classici del croup, solo
di rado si pone il problema della diagnosi differenziale. Tuttavia il
pediatra deve essere sempre attento, perché esistono altre
gravi malattie che possono presentarsi con lo stridore e con la
difficoltà respiratoria (vedi Tabella
1).
Epiglottite |
Tracheite
batterica |
Aspirazione
di corpo estraneo (tracheale; esofageo) |
Ascesso
retrofaringeo |
Ascesso
peritonsillare |
Edema
angioneurotico |
Reazione
allergica |
Difterite
laringea |
Oggi la
diagnosi di epiglottide acuta, un'infiammazione
dell'epiglottide e di altre strutture vicine, è molto rara,
da quando la vaccinazione contro Haemophylus influenzae tipo b
si è estesa a tutti i nuovi nati con tre dosi. L'inizio
improvviso con febbre alta, lo sbavare abbondante, la grave disfagia,
lo stato di ansia e la tendenza a stare seduto con la testa estesa,
insieme alla tosse che non ha i caratteri della tosse abbaiante del
croup, sono le manifestazioni caratteristiche dell'epiglottite. Nel
caso si tratti di epiglottide o di tracheite batterica, il più
importante aspetto del trattamento è il mantenimento della
pervietà delle vie aeree. Bambini che hanno uno stridore
secondario alla presenza di un corpo estraneo hanno una storia
evidente d'inalazione o d'ingestione.
DIAGNOSI
E PROVE ACCESSORIE
La
diagnosi di croup è una diagnosi clinica. I punti
chiave comprendono l'inizio acuto di tosse abbaiante, stridore,
voce rauca e difficoltà respiratoria. I bambini possono avere
febbre, anche elevata, ma non appaiono in preda a stato tossico. Non
sono necessarie prove di laboratorio che confermino la diagnosi (in
particolare la PCR o le colture per i virus non aiutano nel
trattamento routinario acuto di un bambino con croup).
Ugualmente
non sono raccomandati gli studi radiologici in un bambino che ha la
clinica classica del croup e che risponde bene al trattamento. Le
radiografie non sono indicate nemmeno se c'è il quadro
clinico della epiglottide o della tracheite batterica. Nei bambini
nei quali la diagnosi sia incerta, tuttavia, una radiografia in
antero-posteriore e in laterale del collo può essere di aiuto
nel porre una diagnosi alternativa: in caso di epiglottide acuta
troveremo un aumento dell'epiglottide e delle pieghe
ari-epiglottiche. Un ascesso retrofaringeo sarà indicato da
una sporgenza del tessuto molle del faringe posteriore.
La
tracheite batterica può presentare un contorno
tracheale irregolare o una membrana all'interno della trachea: va
ricordato tuttavia che in questi casi la radiografia può
essere anche del tutto normale. Se viene deciso di eseguire una
radiografia, durante tutte le manovre deve essere presente personale
medico e infermieristico, abituato a risolvere i problemi di
un'ostruzione delle vie aeree, che può presentarsi
improvvisamente in qualsiasi momento.
Un
monitoraggio cardio-respiratorio, inclusa la pulsossimetria continua,
è indicato solo nelle forme molto gravi, ma non nei casi
lievi, che sono la maggioranza. Bambini, affetti da croup lieve, che
mostrino una bassa saturazione di ossigeno, presumibilmente hanno un
interessamento polmonare, come conseguenza della loro infezione
virale.
Valutazione
della Gravità
Dall'esame
obiettivo si ricavano i dati per la valutazione della gravità.
Esistono molti criteri per la valutazione della gravità, ma
bisogna ricordare che queste classificazioni sono utili e necessarie
quando venga eseguita una ricerca, ma non appartano nessun elemento
in più nel trattamento pratico corrente del croup.
Nella
Figura 1 sono riportati gli elementi basilari
per la definizione clinica del croup nei bambini.
Cure
generali
C'è
un accordo generale nel ritenere indispensabile che i bambini con il
croup siano trattati il più dolcemente possibile: il pediatra
deve avere una cura speciale durante l'esame obiettivo e il
trattamento, perché il bambino non abbia paura e per evitare
l'insorgenza di uno stato di agitazione, possibile causa di un
sostanziale peggioramento dei sintomi. E' meglio che il bambino sia
seduto fra le braccia di un genitore: questa posizione è la
migliore per ridurre la paura e lo stato di agitazione.
Sebbene
non vi sia alcuna pubblicazione che indichi che l'ossigeno debba
essere somministrato ai bambini con i segni di difficoltà
respiratoria, esiste un consenso unanime che il trattamento con
ossigeno è efficace in queste circostante. L'ossigeno può
essere somministrato, senza causare difficoltà nel suo uso,
con una semplice apparecchiatura, tenuta a pochi centimetri dalla
bocca e dal naso.
Aria
umidificata
Il
trattamento del croup con aria umidificata non è efficace,
nonostante che esso sia stato usato da sempre.
L'umidificazione dell'aria non è utile e non migliora la
difficoltà respiratoria: sono disponibili 3 pubblicazioni (per
un totale di 135 bambini con croup da lieve a moderato) che
concludono che non c'è nessuna differenza nel croup dopo
questo trattamento.
A parte
la mancanza di un sicuro effetto, sono state identificate numerose
potenziali difficoltà nella somministrazione dell'aria
umidificata. L'aria calda può indurre delle ustioni; la
tenda può causare diffusione di funghi o muffe, a meno che non
sia accuratamente pulita; va ricordato inoltre che l'uso della
tenda separa il bambino dai genitori, per cui essa causa usualmente
uno stato di agitazione e un peggioramento dei sintomi.
Elio
L'elio
è un gas inerte a bassa densità, senza alcun effetto
farmacologico. La somministrazione di una mescolanza di elio e di
ossigeno a bambini con grave difficoltà respiratoria può
ridurre il loro grado di difficoltà, poiché il gas elio
(a differenza dell'azoto) diminuisce la turbolenza del flusso di
aria, attraverso le vie aeree ristrette. Secondo una pubblicazione,
riguardante 29 bambini con croup da moderato a grave, sia l'elio
che l'adrenalina racemica hanno dimostrato un uguale miglioramento
nella gravità del croup.
Tuttavia
poiché l'elio non ha mostrato miglioramenti superiori a
quelli ottenuti con il trattamento standard e inoltre può
essere difficile da usare da mani inesperte, non ci sono ragioni
sufficienti per raccomandare il suo uso in bambini con croup grave.
D'altra parte ci sono limitazioni pratiche all'uso dell'elio,
incluse le concentrazioni di ossigeno in un bambino con significativa
ipossia.
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