Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Scarica in formato PDFMarzo 2010 - Volume XIII - numero 3
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Contributi Originali - Ricerca
Le
complicanze della varicella come causa di ospedalizzazione: studio
retrospettivo di 27 anni
Clinica
Pediatrica, IRCCS “Burlo Garofolo”, Trieste
Indirizzo
per corrispondenza: ebarbi@libero.it
Chickenpox
complications: a hospital retrospective survey
Key
words
Chickenpox,
complications, hospital survey
Summary
Aim:
to describe the chickenpox complications in a case series of
patients admitted in the ward.
Methods:
retrospective revue of the clinical complications of chickenpox
infection in patients hospitalised in Burlo Garofolo from January
1980 to December 2007.
Results:
during the study period, 43 children (23 males,
20 female) were admitted. The median age was 4,3 years. Among
complications, neurological disorders were the most common (17/43
= 40%), followed by skin and soft tissue infections (17/43 =
37%), haematological disorders (6/43 = 14%), gastrointestinal
disorders (4/43 = 9%) and respiratory tract infections (2/43 =
5%). Some children had additional complications; 2/43 children
were immunocompromised. The period between the onset of
chickenpox and complications was of 4,6 days.
The
median length of hospital stay was 6,4 and only one sequela was
reported. No death was reported.
Conclusions:
infective complications were the most common reported. Severe
complications occurred in previously healthy children, and
required high costs for hospitalisation and therapy. |
Riassunto
Scopo:
Stimare il numero di bambini ospedalizzati per varicella complicata e
valutare la tipologia clinica e la prognosi di tali complicanze.
Metodi:
Identificazione dei pazienti ricoverati per varicella complicata, dal
Gennaio 1980 al Dicembre 2007, presso la clinica pediatrica “Burlo
Garofolo” di Trieste.
Risultati:
Sono stati identificati 43 pazienti ricoverati per complicanze da
varicella. L’età media era di 4.3 anni, 20 femmine (46%)
e 23 maschi (54%). Le complicanze identificate erano di tipo
neurologico in 17 casi (40%), ematologico in 6 casi (14%), cutaneo in
16 casi (37%) gastrointestinale in 4 casi (9%), respiratorio in 2
casi (5%) e osteoarticolare in 2 casi (5%). Alcuni bambini hanno
presentato più di una complicanza. Solo 2 di questi pazienti
presentavano una condizione di immunodepressione causata in un caso
da leucemia linfatica acuta (LLA) e nell’altro da terapia
cortisonica per patologia pre-esistente.
Il tempo
intercorso in media tra esordio della varicella e complicanza è
stato di 4.6 giorni; i giorni medi di degenza 6.4, gli esiti a lungo
termine 1.
Non si è
verificato alcun decesso.
Conclusioni:
Le complicanze infettive nel complesso sono state le più
frequenti. Le varie tipologie di complicanze hanno interessato
soprattutto bambini immunocompetenti richiedendo importanti costi
legati alla prolungata assistenza ospedaliera e alla terapia
farmacologia senza dimenticare le giornate perse di lavoro dei
familiari.
La
varicella è una malattia esantematica, autolimitante e a
decorso generalmente benigno causata dal virus varicella zoster
(VZV), uno degli 8 herpes virus che causano infezione nell’uomo.
La mortalità, peraltro bassa, è sempre dovuta alle sue
complicanze, che sono più frequenti e più gravi nei
soggetti immunocompromessi1, in particolare in quelli con
difetto dell’immunità cellulo-mediata; in questi
soggetti, infatti, si può verificare una disseminazione del
virus per via ematica con interessamento multi-organo (polmone,
fegato, cervello, cuore, reni…)2.
Negli
USA, in epoca prevaccinale, l’incidenza stimata dei ricoveri
per complicanze da varicella era di circa 10.600 casi/anno, su un'incidenza complessiva di varicella stimata di 4 milioni di casi/anno
(circa 5000 casi/100.000/anno); la mortalità era pari a
3-4/100.000 casi nei soggetti immunocompetenti, mentre raggiungeva i
10-13/100 nei bambini sotto l’anno di vita e negli
immunodepressi3. I soggetti immunocompetenti vanno
incontro a complicanze differenti, meno gravi, rispetto agli
immunocompromessi.
I bambini
che presentano uno stato di immunodepressione sviluppano più
frequentemente sovrainfezioni maggiormente invasive come la fascite
necrotizzante; presentano inoltre un interessamento viscerale, in
particolare epatiti e polmoniti interstiziali. In questi bambini le
lesioni cutanee sono molto più numerose e con una durata più
lunga, le vescicole spesso possono andare incontro a sanguinamento
configurando un quadro di varicella emorragica. Nei bambini sani
invece le complicanze più frequenti sono quelle neurologiche,
in particolare le cerebelliti con decorso generalmente benigno,
seguono le sovrainfezioni cutanee, in particolare le celluliti, e
infine le complicanze ematologiche e articolari.
Le
infezioni batteriche secondarie a carico della cute rappresentano
circa il 36% delle complicanze nei pazienti ospedalizzati; i batteri
prevalentemente in causa sono lo streptococco beta emolitico di tipo
A e lo stafilococco aureo4. Le infezioni batteriche più
frequenti sono quelle cutanee (21%).
Negli
ultimi decenni le complicanze della varicella hanno subito un
progressivo cambiamento; che è andato dalla completa scomparsa
della sindrome di Reye5, secondaria alla somministrazione
di aspirina, a un aumento delle sovrainfezioni batteriche, in
particolar modo quelle provocate dallo SBA6,7.
Abbiamo
analizzato le cartelle cliniche dei pazienti che erano stati
ricoverati presso l’ospedale "Burlo Garofolo" di Trieste
dall’anno 1980 all’anno 2007 con la diagnosi di
“varicella complicata”, dove per “complicanza”
della varicella si definiva qualsiasi condizione patologica
sviluppatasi entro trenta giorni dalla comparsa dei sintomi.
I
pazienti analizzati provenivano da tutto il territorio regionale.
Per ogni
paziente sono stati raccolti i dati anagrafici, i parametri
bioumorali, gli indici di flogosi, le indagini strumentali, il tipo
di complicanza, la presenza di febbre al momento della comparsa della
complicanza, l’intervallo di tempo tra l’esordio della
varicella e comparsa della complicanza, i giorni di ricovero, il
numero di pazienti immunodepressi e le sequele.
I
pazienti reclutati sono stati considerati immunocompromessi se
affetti da malattia cronica, neoplasie oppure in trattamento con
farmaci immunosoppressori (es. chemioterapici, terapia steroidea
iniziata da almeno 2 settimane dall’esordio della varicella).
La presenza di “infezioni a carico della cute o dei tessuti
molli” è stata stabilita attraverso l’esame
clinico e, in qualche caso, confermata da colture batteriche.
La
fascite necrotizzante è stata definita come un’infezione
severa dei tessuti sottocutanei, caratterizzata clinicamente dalla
comparsa di eritema, edema importante, intenso dolore sproporzionato
all’obiettività clinica, con possibile evoluzione
necrotica. Per coinvolgimento cerebellare si è inteso la
presenza di atassia, nistagmo e disartria. Le meningoencefaliti sono
state definite dalla comparsa di sintomi a carico del SNC quali
alterazioni dello stato di coscienza, convulsioni, segni neurologici
focali, liquor sterile e pleiocitosi (cell > 5/mm3). Le polmoniti
sono state documentate radiologicamente. La trombocitopenia è
stata definita dalla presenza di un valore di piastrine <
100.000/mm3. Il coinvolgimento epatico è stato identificato
dall’elevazione degli indici di citolisi epatica (n > 3).
Nel
nostro studio retrospettivo abbiamo identificato 43 pazienti con
varicella complicata, alcuni di questi con più di una
complicanza, di cui 41 immunocompetenti e 2 immunocompromessi (un
paziente affetto da leucemia linfatica acuta e uno in trattamento
protratto con corticosteroidi orali). (Tabella
1).
La
maggior parte dei ricoveri si è verificato nel periodo
primaverile, con un picco nel mese di aprile (21%).
L’età
media della popolazione con varicella complicata era di 4,5 anni, con
un range da 3 mesi a 14 anni e un picco all’età di 4
anni (30%), la durata media di ricovero è stata di 6,6 giorni.
Complicanze* |
Bambini
sani
|
Bambini
con malattia pre-esistente |
Totale |
neurologiche |
17 |
0 |
17 |
Atassia
cerebellare
Meningoencefalite
Encefalite
SIADH
Sindrome
di Todd
Emicrania/sincope |
9
4
1
1
1
1 |
0
0
0
0
0
0 |
|
Cutanee/dei
tessuti molli |
15 |
1 |
16 |
Cellulite
Impetigine
Scalded
skin syndrome
Fascite
necrotizzante |
11
3
1
0 |
0
0
0
1^ |
|
Gastrointestinale |
3 |
1 |
4 |
Appendicite/peritonite
Epatite
Anoproctite
Gastrite
acuta |
1
0
1
1 |
0
1
0
0 |
|
Ematologica |
6 |
0 |
6 |
Piastrinopenia
CID
|
4
2 |
0
0 |
|
Respiratoria |
2 |
0 |
2 |
Polmonite
empiema |
1
1 |
0
0 |
|
Osteoarticolare |
2 |
0 |
2 |
Sepsi |
1 |
0 |
1 |
Vasculite |
1 |
0 |
1 |
Totale
complicanze |
47 |
2 |
49 |
*
alcuni bambini hanno presentato più di una complicanza
^
bambino in terapia cortisonica
Nella
maggioranza dei casi, la comparsa della complicanza è stata
caratterizzata da rialzo febbrile, con peggioramento delle condizioni
cliniche generali e degli esami di laboratorio.
Considerando
singolarmente i vari apparati, le complicanze a carico del SNC si
sono rivelate le più frequenti con un totale di 17 casi (40%),
seguite dalle sovrainfezioni cutanee e dei tessuti molli con 16 casi
(37%). Le complicanze causate da sovrainfezione batterica in
generale, hanno rappresentato circa la metà delle cause di
ospedalizzazione (21/43); le più frequenti sono risultate
essere quelle cutanee (16 cutanee, 2 articolari, 1 sepsi, 2
polmonari), e in particolare le celluliti (11/16), seguite da quelle
polmonari (2/ 43) e la fascite necrotizzante (1/21).
In ambito
neurologico la complicanza rilevata più frequentemente è
stata l’atassia cerebellare (52%), seguita dalla
meningoencefalite (24%). Nessuno di questi pazienti ha presentato
esiti a lungo termine.
Nessun
paziente con varicella complicata è andato incontro al
decesso; solo un paziente, di appartenenza al gruppo degli
immunodepressi (bambino in trattamento cortisonico), ha presentato un
esito a distanza, rappresentato dal trapianto di cute dell’emitorace sinistro in seguito a fascite necrotizzante. Tra i
microrganismi coinvolti, lo SBA è stato isolato in 5 pazienti,
e in un caso è stato responsabile di una concomitante sepsi.
In altri
5 pazienti è stato isolato Staphylococcus aureus, ma in questo
caso le complicanze sono state meno invasive e severe in paragone a
quelle provocate dallo SBA. Infatti pazienti con infezione da SBA
documentata hanno presentato esiti a distanza; ad esempio il paziente
con fascite necrotizzante (Figura 1) è
stato sottoposto a un trapianto di cute. In un solo caso è
stato isolato lo pneumococco, responsabile di una
osteomielite (Figura 2).
Nei
pazienti che hanno sviluppato sovrainfezioni batteriche, l’età
media è stata di 3,8 anni. Il tempo intercorso tra l’esordio clinico della varicella e la comparsa delle complicanze
cutanee e dei tessuti molli è stato in media di 2,8 giorni,
cronologicamente inferiore rispetto alla sintomatologia neurologica
che è esordita dopo 8 giorni (Tabella 2).
complicanze |
frequenza
(n° bambini) |
età
media (anni) |
giorni
medi di ospedalizzazione |
intervallo
di tempo esordio-complicanza (gg) |
neurologiche |
17 |
4,6 |
8 |
8 |
respiratorie |
2 |
5,4 |
16 |
2 |
cutanee
e dei tessuti molli |
16 |
3,8 |
7 |
3,2 |
gastrointestinale |
4 |
6,5 |
6,3 |
3 |
osteoarticolare |
2 |
1 |
16 |
6,5 |
ematologica |
6 |
8,3 |
8,6 |
5,2 |
Questi
dati dimostrano che la nostra realtà epidemiologica non si
discosta da quella descritta dalla letteratura; in particolare, per
quanto riguarda lo spettro di complicanze della varicella, l’età,
il sesso dei pazienti e il periodo stagionale in cui si verificano le
epidemie7,9.
Le
complicanze infettive sono in crescita nella nostra realtà e
interessano per lo più bambini piccoli (3-4 anni in media),
manifestandosi in genere a breve distanza dall’esordio della
malattia (2-3 giorni) e vanno sospettate a fronte di un peggioramento
clinico (comparsa di febbre alta, compromissione della cenestesi)8.
Nel
nostro studio l’età media dei bambini con complicanze
neurologiche è di 4,6 anni, leggermente maggiore rispetto a
quella dei pazienti ricoverati per complicanze infettive (la cui età
media è di 3,8 anni). Abbiamo inoltre notato che le
manifestazioni neurologiche hanno solitamente esordio più
tardivo rispetto a quelle legate a sovrainfezioni batteriche (8
giorni vs 3.2 giorni). Questi dati sono in perfetto accordo con
quelli riportati in letteratura9. I giorni di
ospedalizzazione nei due gruppi di pazienti sono invece pressoché
sovrapponibili. Al contrario, recenti studi hanno mostrato che i
giorni di ricovero necessari alla risoluzione di un’infezione
batterica sono inferiori rispetto a quelli indispensabili per
ottenere la remissione del quadro neurologico. Questo dato depone
probabilmente per la persistenza di un eccesso di cautela nel
trattamento e monitoraggio del paziente con complicanze infettive,
che viene trattenuto più a lungo in ricovero di quanto accada
in altre realtà10.
La
fascite necrotizzante in corso di varicella, sebbene sia un evento
raro, ha mostrato negli ultimi anni un aumento di incidenza, merita
pertanto d’essere sospettata, al fine di prevenire
complicazioni importanti. Non abbiamo registrato nessun caso di
sindrome di Reye, del resto tale gravissima complicazione è da
ritenersi pressoché scomparsa già dagli anni 80, quando
ne è stata individuata l’associazione con l’assunzione
di salicilati in corso di varicella o altre infezioni intercorrenti.
Complessivamente buona la prognosi a medio-lungo termine dei pazienti
affetti da varicella complicata; in un solo caso, infatti, la fascite
necrotizzante ha comportato esiti permanenti, per il trattamento dei
quali si è fatto ricorso al trapianto di cute.
Uno
studio retrospettivo condotto in Germania mostra, su un totale di 153
casi ospedalizzati, che il 6,7% dei pazienti ha riportato esiti a
lungo termine; di cui 6 casi sono da attribuirsi a complicanze
infettive (calcificazioni articolari conseguenti a sepsi o artriti
piogene; cicatrici cutanee) e 2 casi di esiti permanenti dovuti a
complicanze neurologiche (paralisi persistente del braccio; deficit
del nervo abducente; nessun caso di decesso11.
Uno
studio retrospettivo condotto in Italia su 349 bambini, di cui 3,7%
immunodepressi, ha registrato quali sequele neurologiche lo
strabismo, la disartria post-encefalite e l’epilessia; l’unico
decesso ha riguardato una ragazza di 16 anni recante porpora, la
quale ha rapidamente sviluppato insufficienza respiratoria e renale
ed è andata incontro a exitus per shock settico, nonostante il
trattamento aggressivo12.
Un’altra
ricerca condotta in Inghilterra e Irlanda - su una popolazione di 188
bambini - ha mostrato sequele nel 40% dei casi (atassia e cicatrici
cutanee); 6 i decessi riportati, la maggior parte dei quali in
bambini portatori di una patologia pre-esistente, veniva inclusa 1
morte intrauterina13.
I
possibili bias responsabili della bassa incidenza di esiti nella
nostra casistica potrebbero consistere nel ridotto numero di pazienti
del nostro studio, nei differenti criteri da noi utilizzati nella
definizione di complicanza (nella nostra casistica, infatti, le
cicatrici cutanee non sono state definite complicanze) e il fatto che
il 95% della nostra popolazione era rappresentata da bambini
immunocompetenti. Quest’ultimo dato, in particolare, può
facilmente spiegare la discrepanza con i dati riportati in
letteratura, i quali vertono prevalentemente su pazienti
immunocompromessi.
Le
complicanze della varicella nei bambini immunocompetenti richiedono
spesso una prolungata assistenza ospedaliera e un trattamento
farmacologico e/o di supporto, aumentando quindi i costi di sanità
pubblica14. Questo dato acquista un peso significativo,
vista l’elevata incidenza della varicella nella popolazione
generale. Il numero esiguo di pazienti da noi arruolati costituisce
una limitazione che non permette di fare considerazioni definitive
circa l’epidemiologia delle complicanze. Tuttavia, questi dati
confermano che la varicella resta una malattia di interesse per lo
più ambulatoriale, con una bassa incidenza di complicanze che
richiedano ospedalizzazione e/o lascino reliquati. La severità
della varicella negli immunodepressi rende sempre obbligatorio,
laddove sia possibile, il ricorso alla vaccinazione. Esula, invece,
dagli scopi di questo studio l’analisi del rapporto
costi-benefici della vaccinazione universale.
In
conclusione, l’analisi della nostra realtà
epidemiologica definisce la varicella come una malattia
sostanzialmente benigna con complicanze rare, che ancor più
raramente danno luogo a reliquati. Le complicanze vanno sospettate in
ogni bambino che presenti comparsa di febbre alta e peggioramento
delle condizioni generali; nei primi giorni dall’esordio esse
riguardano prevalentemente il versante infettivo, mentre quelle che
compaiono a una settimana circa dall’esordio della malattia
riguardano il versante neurologico. Un alto indice di sospetto per le
complicanze infettive permetterà un trattamento tempestivo, la
riduzione della morbidità e della durata
dell’ospedalizzazione.
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