Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Scarica in formato PDFOttobre 2006 - Volume IX - numero 8
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Contributi Originali - Casi contributivi
Il
linfedema primario precoce: descrizione di due casi e revisione della
letteratura
1Clinica
Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
2UO.
di Patologia vascolare, Ospedale di Cattinara, Trieste
Indirizzo
per corrispondenza: marchetti@burlo.trieste.it
Lymphedema
praecox: two cases report and review of the literature
Key
words
Lymphedema
praecox, Cases report, Literature review
Summary
Lymphedema
praecox is a type of primary lymphedema and causes progressive
lower extremity oedema. It is more common in girls, especially
around puberty, and is typically painless and unilateral. This
article describes two patients presenting with unilateral limb
swelling and reviews the pertinent literature.
|
La
comparsa in un bambino o, più frequentemente, in un
adolescente di un “gonfiore” di una gamba può
rappresentare un problema diagnostico. Tra le cause di edema degli
arti inferiori bisogna considerare il linfedema primario, una
patologia rara in età pediatrica ed adolescenziale con una
stima della prevalenza pari a 1,15 casi su 100.000, al di sotto dei
20 anni di età. Riportiamo due casi di ragazze in cui è
stata formalizzata la diagnosi di linfedema primario precoce.
Caso
I. V. è una ragazza di 14 anni, senza precedenti
anamnestici di rilievo, che circa un anno prima ha presentato la
comparsa, descritta come improvvisa, di “gonfiore” inizialmente
localizzato solo alla gamba dx e successivamente, anche se molto meno
evidente, anche a livello della gamba sx. V. era in ottime
condizioni generali, normotesa, con sviluppo puberale completo. Non
evidenza di linfoadenomegalia nelle comuni sedi di repere. L'arto
inferiore dx era tumido, in minor misura anche quello sx (differenza
tra i due polpacci di 2.5 cm) (vedi Figura)
con presenza di fovea da digitopressione su entrambe le caviglie. La
cute era indenne e non calda. I polsi femorali e poplitei erano
presenti bilateralmente. Non era presente limitazione funzionale; la
ragazza avvertiva senso di “pesantezza” agli arti (più il
sx) con a volte fatica nella deambulazione.
Caso
II. M. è una ragazza di 11 anni e 6 mesi che ha sempre
goduto di buona salute. All'età di 7-8 anni comparsa di una
tumefazione tibio-tarsica a sx, generalmente dolente solo durante la
deambulazione; il gonfiore a volte interessava anche il dorso e le
dita del piede sx con modesta impotenza funzionale e secondaria
zoppia (mancata dorsi-flessione piede sx). Tale tumefazione si
manifestava inizialmente dalle 2 alle 4 volte all'anno, per poi
diventare persistente negli ultimi 12 mesi, con importante
componente dolorosa, in particolar modo, a carico della pianta del
piede. La cute sovrastante era indenne, senza segni di flogosi ed
interessamento articolare.
Riscontro
di una “tumefazione” rotondeggiante dell'estremo distale del
polpaccio che scompariva dopo manipolazione dell'arto. Non evidenza
di linfoadenomegalia.
In
entrambi i casi non vi era familiarità per una patologia
edemigena. Prima del ricovero le ragazze erano state sottoposte ad
indagini di laboratorio (emocromo, indici di flogosi, funzionalità
tiroidea, protidogramma, funzionalità epatica e renale,
complementemia, pattern autoanticorpale) e a un eco-color-doppler
degli arti inferiori (esclusione di una patologia venosa) che sono
risultati negativi. Anche l'ecografia addominale non aveva
evidenziato la presenza di masse addominali.
Alla luce
della storia clinica, dell'obiettività e degli esami
eseguiti, la prima ipotesi diagnostica formulata è stata di
linfedema primitivo (da ipo o aplasia del sistema linfatico
distrettuale).
Era da
escludere in modo definitivo che vi fosse una condizione di
“ostacolo” secondario a eventi compressivi a livello
pelvico-addominale (linfedema secondario). In entrambe le ragazze è
stata eseguita un'ecografia degli arti inferiori che ha escluso una
qualsiasi causa compressiva del sistema linfatico (assenza di masse,
lipomi, cisti, ernie muscolari). L'ecografia addome e la RMN della
pelvi che sono risultate negative sono state eseguite con l'obiettivo
di escludere oltre che la presenza di masse, anche un possibile
quadro di fibrosi retroperitoneale (RMN) e di linfangectasia
intestinale (ecografia) che a volte si associa al linfedema congenito
da ipoplasia dei vasi linfatici. Non vi erano elementi clinici ed
ecografici suggestivi di una disgenesia gonadica. L'eco-color-doppler
degli arti inferiori ha confermato la pervietà dei circoli
venosi superficiali e profondi.
In
entrambi i casi la linfoscintigrafia non è stata eseguita
perché abbiamo ritenuto che aggiungesse poco in senso
diagnostico e terapeutico; questo in attesa anche di vedere i
risultati di un programma terapeutico che ha previsto esercizi
fisici, drenaggio posturale, utilizzo di calza elastica (con
pressioni graduate), massaggi con linfodrenaggio, scrupolosa igiene
della cute, con discreti risultati. Nel caso di M. il dolore a
livello del piede era da riferire ad una fascite plantare
(inserzionale testa I° metatarsale).
Il
linfedema, come dice la parola stessa, è un edema, ossia un
gonfiore di natura linfatica (i linfatici sono microscopici vasi che
portano un liquido incolore e molto denso, la linfa, dalla periferia
degli arti verso il cuore). L'edema di una gamba può dipendere
da un eccesso di liquidi (malattie vascolari che producono ostruzione
dei vasi, insufficienza cardiaca o renale o condizioni favorenti un
accumulo di liquidi nel tessuto interstiziale), oppure da un difetto
di drenaggio linfatico (alterazioni del sistema linfatico o dei
linfonodi, con vero e proprio linfedema) per cui ristagnano acqua e
proteine. I linfedemi sono classificati come secondari o primari.
Ilinfedemi secondari sono determinati da una lesione dei vasi
linfatici e/o dei linfonodi (per ostruzione, compressione,
rimozione): tra le cause più comuni ci sono i tumori che
infiltrano o comprimono il sistema linfatico, le infezioni, i traumi
(inclusi quelli chirurgici che portano ad una obliterazione
anatomica), la radioterapia, le malattie osteoarticolari, le malattie
del sistema venoso in stadio avanzato. Tutte queste condizioni sono
rare in età pediatrica.
Ilinfedemi primari si classificano in base all'età
d'insorgenza in: congenito, precoce (con comparsa di
solito tra i 9 ed i 20 anni) e tardivo (>35 anni).
Il
linfedema congenito (linfedema ereditario di tipo I o malattia di
Milroy) ha una eredità di tipo autosomico dominante con
penetranza incompleta e si caratterizza per una insorgenza
nell'infanzia di edema agli arti inferiori (di solito bilaterale)
associato a ricorrenti episodi di cellulite, alterazioni delle unghie
dei piedi, papillomatosi e idrocele. Sono descritti casi con ascite
chilosa, severa ipoprotidemia, versamento pleuritico bilaterale. E'
causato da una mutazione nel recettore 3 del fattore di crescita
vascolare endoteliale (VEGFR3), conosciuto anche come gene FLT4.
Alcune
sindromi genetiche, come la S. di Turner e di Noonan possono
associarsi a linfedema.
Il
linfedema precoce è la forma più comune di linfedema
primario. La maggioranza dei casi descritti in letteratura riportano
una maggiore frequenza nel sesso femminile (rapporto 4:1) un
insorgenza possibile in età adolescenziale o pre-adolescnziale
ed una localizzazione agli arti inferiori, di solito bilaterale, ma
anche con differenza nel grado di interessamento delle due estremità.
Rare sono le descrizioni di linfedema primario con localizzazione sia
agli arti inferiori che superiori, mentre non è raro
l'interessamento del braccio nei casi di linfedema secondario o
congenito. Sono descritti casi di linfedema precoce familiare (dovuti
alla mutazione del gene FOXC2) con insorgenza durante la pubertà,
associati a quadri sindromici con fenotipo diverso, ma con aspetti
sovrapponibili e con un possibile interessamento degli arti, dei
genitali, del viso, del laringe, delle unghie.
Il
linfedema primario sarebbe causato da un sviluppo anomalo del sistema
linfatico, con ipoplasia dei vasi. Non è noto perché
tende ad interessare quasi esclusivamente gli arti inferiori, forse
per l'effetto della gravità. Uno degli elementi determinanti
nella patogenesi potrebbe essere una modificazione del flusso
linfatico legato al fatto che i vasi della pelvi non si sviluppano
rapidamente come gli organi sessuali interni, determinando
un'insufficienza linfatica degli arti inferiori. Questa è
una teoria da alcuni ipotizzata tenendo in considerazione la storia
naturale di alcuni casi di sindrome di Turner con linfedema di tipo
congenito che vanno incontro nell'infanzia ad una risoluzione
spontanea del quadro, con ricomparsa dello stesso solo nel caso in
cui venga indotto farmacologicamente il menarca.
Unaclassificazione di gravità clinica del linfedema è
riportata nel Box qui di seguito.
Ladiagnosi del linfedema precoce è fondamentalmente
clinica e i basa sulla storia, sull'esame obiettivo e sulla
esclusione, oltre che delle cause secondarie ostruttive (vedi prima),
dell'ipotiroidismo, di una grave condizione di ipoalbuminemia, di
malattie osteoarticolari, del connettivo e dell' angioedema
ereditario. La maggioranza di queste condizioni hanno tuttavia storia
ed una obiettività diversa da quella del linfedema primitivo.
L'iter
diagnostico è relativamente semplice e si basa sull'esecuzione
di un eco-color-doppler (per essere sicuri che si tratti di una
patologia linfatica e non venosa), dell'ecografia addominale ed
eventualmente della RMN della regione pelvica per escludere la
presenza di una massa. La linfoscintigrafia, come detto, è un
esame che non aggiunge molto alla diagnosi, ma in alcuni casi può
essere utile per definire la gravità della patologia.
La
terapia è conservativa e si basa sull'applicazione di calze
elastiche, sul drenaggio posturale e tramite massaggi ed a volte su
presidi pneumatici compressivi. La chirurgia, con l'utilizzo di
diverse tecniche, è da prendere in considerazione in casi
molto gravi che non rispondono alla terapia medica, in quanto le
percentuali di successo ottenute sono complessivamente basse (intorno
al 30% dei casi) e la storia naturale della malattia, nella
maggioranza dei pazienti, è favorevole. Alcune segnalazioni
riguardano il trattamento con benzopirene (che potrebbe ridurre
l'eccesso di proteine) ma con incerti risultati. Un problema
rilevante riguarda il grado di accettazione del problema da parte
della famiglia e soprattutto della giovane adolescente. Rare
complicanze sono la cellulite e la linfangite.
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