Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Novembre 2004 - Volume VII - numero 10
M&B Pagine Elettroniche
Pediatria per immagini
Polmonite
interstiziale in immunodepresso:
Il
Pneumocisti carinii
Clinica
Pediatrica, IRCCS, Burlo Garofolo, Trieste
E
mail: marzia_lazzerini@libero.it
| |
Caso
clinico:
Bimbo
di 6 mesi, nato a termine da parto regolare, PN 2900 LN 50 cm.
Crescita buona fino al 4° mese, poi deflessione, con peso
attuale di 5.700(<3°). Intorno al 5° mese ipotizzato,
pur in assenza di rigurgiti importanti/vomito, un reflusso
gastro-esofageo, trattato con ranitidina e domperidone, senza
efficacia sulla crescita. Da qualche giorno i genitori hanno
notato tachipnea, con peraltro obiettività toracica
negativa.
Per un
riscontro di una urinocoltura positiva per E. Coli (107), con
modica leucocituria e PCR lievemente aumentata (PCR 1,5 mg/dl) pur
in assenza di febbre esegue terapia antibiotica per os per 7
giorni. Anche a seguito della terapia antibiotica la crescita non
riprende ed il bambino mangia sempre poco.
Il
quadro clinico di arresto della crescita, tachipnea, episodio di
infezione urinaria consigliano di eseguire una radiografia del
torace con risultato negativo. All' emocromo riscontro di lieve
leucocitosi (in particolare: Hb 11.2gr/dl, nella norma per l'età),
gb 15.300 N 53% L 35% M 7% LUC 2%, PTL 450.000), LDH elevato (750
U/L).
Il
dosaggio delle immunoglobuline con sorpresa evidenzia una
ipogammaglobulinemia severa con IgG ed IgA assenti (IgG 0, IgA 0),
e valori di IgM normali-elevati per età (IgM 40). La PCR è
negativa.
Viene
quindi ricoverato per capire la natura della deflessione dalla
curva di crescita, l'agammaglobulindemia, la tachipnea.
Obiettivamente
il bambino si presenta in discreto stato generale. Afebbrile. Cute
apparentemente rosea, normoidratato. FR aumentata (60 rpm). FC
110bpm. All'auscultazione toracica non si apprezzano rumori
aggiunti, buon ingresso d'aria su tutto l'ambito. Fegato e
milza nei limiti. Non linfonodi palpabili di dimensioni aumentate.
Non altra obiettività di rilievo.
Agli
esami di laboratorio si conferma l'assenza delle IgG ed IgA, senza
evidenza di linfopenia: Ig G 0, IgA 0, IgM 51 mg/dl. Hb 11.6 gb
18.380 N 53% L 39% M 7% PTL 714.000. LDH 780 U/L.
Le
ipotesi diagnostiche che vengono fatte sono:
Gli
esami che vengono richiesti in prima battuta sono:
Molto rapidamente (in pomeriggio) arrivano i risultati delle sottopopolazioni linfocitarie:
“La
diagnosi è quindi quella di Immunodeficienza severa
combinata (SCID) T-, B+.”
Vengono
prese rapide decisioni con un programma che prevede:
Le
indagini per definire la genetica della malattia e la possibilità
di familiari compatibili in vista del trapianto.
Ripensiamo
(siamo sempre nel pomeriggio) alla tachipnea presente da qualche
giorno… senza febbre, con auscultazione toracica nella norma,
con indici di flogosi negativi, con precedente radiografia del
torace data per negativa. Abbiamo un dubbio in mente, vista la
diagnosi di immunodeficianza e decidiamo di ripetere la
radiografia del torace.
Il
quadro che ci appare (Fig
1) è quello di un polmone “sporco” come dapolmonite interstiziale.
Il
sospetto è che il bambino possa avere una polmonite
interstiziale o da virus o da Pneumocisti carinii. La
diagnosi di polmonite da Pneumocisti carinii viene confermata il
giorno seguente dalla ricerca biologica su aspirato (PCR
positiva). Gli esami avviati per la ricerca di altri possibili
agenti eziologici di polmonite interstiziale in immunodepresso
(CMV, virus parainfluenzali) arriveranno nei giorni seguenti, e
sono negativi.
Dalla
sera stessa (prima ancora di avere la risposta della PCR da
aspirato) viene iniziata la terapia con Cotrimossazolo a dosi
terapeutiche (96mg/kg/die in 2 dosi).
Decorso
clinico
Le
condizioni cliniche del piccolo peggiorano rapidamente "sotto
i nostri occhi"; nel corso della serata la saturazione scende
(So2 72%) e si rende necessario il supporto con ossigeno in
nasocannule (4 L/min). Il giorno seguente le condizioni non
migliorano, ed a 48 h circa dall'inizio della terapia il piccolo
è trasferito in terapia intensiva per essere intubato ed
eseguire ventilazione meccanica (VM). Il quadro radiologico
toracico si rende più evidente (Fig
2). Necessita di VM per 5 giorni, poi migliora
progressivamente fino alla guarigione. E' in attesa del trapianto
del midollo.
Riflessioni
Questo
caso clinico sottolinea l'importanza della diagnosi tempestiva
di immondeficienza. Il Pneumocisti Carinii è uno dei
possibili patogeni associati alla SCID, ed è frequentemente
la modalità d'esordio della condizione. L'esordio è
subdolo, spesso senza febbre e con auscultazione negativa, ma si
tratta di un'infezione ad altissima mortalità, e per la
quale esiste una terapia efficace.
L'esecuzione
di una lastra del torace può mettere in luce il quadro di
polmonite interstiziale caratteristico, prima che la malattia si
renda clinicamente più evidente, e suggerendo da subito il
trattamento antibiotico adeguato.
Approfondiamo
brevemente alcuni aspetti della SCID (rimandando al seminario
sulle immunodeficienze di questo numero) e del Pneumocisti Carini
(rimandando al prossimo numero delle elettroniche di MeB nella
rubrica Il Punto su…)
Immunodeficienza
severa combinata (SCID)
Il
termine Immunodeficienza Severa combinata (SCID) è usato
per descrivere un insieme difetti genetici caratterizzati da:
La
mortalità se la malattia non è riconosciuta è
molto alta già nel primo anno di vita e l'unica
possibilità terapeutica è la ricostituzione
immunologica tramite trapianto di midollo osseo (TMO). L'incidenza
è stimata a 1-2/100.000 nascite. I lattanti colpiti
generalmente crescono bene nei primi mesi, poi incominciano a
presentare una deflessione secondaria ad infezioni. Infezioni
persistenti da germi opportunisti, come la Candida, il
Pneumocisti carinii, il CMV, L'EBV, i virus parainfluenzali
conducono a morte. Le infezioni sono sia severe che frequenti,
persistono nonostante le terapie mediche e ricorrono con
frequenza. La vaccinazione col BCG può evolvere in
infezione disseminata.
Trasfusioni
di emoderivati non irradiati possono indurre una reazione ditrapianto contro l'ospite (non essendo possibile un
rigetto per la mancanza di cellule competenti) e la stessa
evenienza può accorrere anche per cellule materne
trasferite col sangue placentare.
Molti
difetti genici possono causare un quadro di SCID e nuovi difetti
sono identificati ogni anno. La X-SCID (SCID associata al
cromosoma X) è il difetto più frequente, e
giustifica la preponderanza di casi maschili nella sindrome in
generale. Seguono il deficit di Adenosin Deaminasi (ADA) sul quale
si può intervenire in parte con terapia enzimatica, il
deficit di recettore per l' IL- 7 (IL7RA) ed il deficit di
Janus-chinasi (JAK3) , dopo il quale seguono molti altri difetti
ad incidenza minore.
Nonostante
grandi progressi nel capire le basi genetiche della malattia, la
diagnosi clinica spesso è ritardata. Una storia familiare
di morti infantili precoci e bassi valori di linfociti possono
aiutare suggerire la diagnosi. Le cararatteristiche immunologiche
sono: bassi valori di Immunoglobuline, assenza di anticorpi agli
antigeni vaccinali, linfopenia, scarsa risposta delle cellule T a
linfociti e fitogeni, cellule B assenti o a funzionalità
ridotta. In genere il timo è ipoplasico. In alcuni casi
(come nel nostro) la conta linfocitaria può essere
apparentemente normale ed sono necessarie le sottopopolazioni
linfocitarie per svelare il difetto.
Gli
avanzamenti nella diagnosi precoce, terapie più efficaci e
meno tossiche (antibiotici, antivirali, antifungini), l'utilizzo
della terapia intensiva, hanno aumentato di molto la sopravvivenza
dei bambini con SCID nelle ultime 3 decadi. Attualmente si stima
che dal 75% al 90% dei bambini con SCID sono salvati dal TMO, con
sopravvivenze migliori per i bambini che ricevono un trapianto da
donatore HLA identico.
Vedi
anche: Il
seminario degli specializzandi.
Il
Pneumocisti carinii
Qual è
la presentazione clinica?
C'è
un aspetto caratteristico dell'RX torace?
Inizialmente
L'RX può essere normale (come nel nostro caso). In
seguito possono comparire infiltrati interstiziali peri-ilari, con
progressione verso la periferia. Il quadro può progredire
con consolidamento degli spazi aerei (alveolari) bilaterali,
mimando un edema polmonare, ma con risparmio degli spazi
costo-frenici e degli apici
Un 20%
dei soggetti presentano quadri atipici, che includono formazioni
di pneumatoceli, infiltrati monolaterali e/o lobari,
noduli,linfoadenopatia mediastinica e versamenti pleurici.
In
seguito al trattamento l'Rx può rimanere inalterato per
7-10 gg. In alcuni casi anche dopo completa guarigione ed in
assenza di sintomi persistono anomalie radiologiche. In altri casi
residuano fibrosi e/o bronchiectasie post-infettive.
Come
fare la diagnosi?
La
diagnosi definitiva richiede l'isolamento del PC.
Diagnosi
diretta
Esistono
diversi tipi di colorazioni:
PCR suaspirato orofaringeo: sensibilità 89% , specificità
94%
Bibliografia
di riferimento
1.
Arend SM, Kroon FP, van't Wout JW. Pneumocystis carinii pneumonia
in patients without AIDS, 1980 through 1993. An analysis of 78
cases. Arch Intern Med 1995;155(22):2436-41.
2.
Santamauro JT, White DA. Respiratory infections in HIV-negative
immunocompromised patients. Curr Opin Pulm Med. 1996;2(3):253-8.
3.
Walzer PD. Pneumocystis carinii pneumonia in patients without
human immunodeficiency virus infection.Clin Infect Dis.
1997;25(2):219-20.
4.
Hughes WT, Price RA, Sisko F et al . Protein-calorie malnutrition.
A host determinant for Pneumocystis carinii infection. Am J Dis
Child. 1974 ;128(1):44-52.
5.
Yale SH, Limper AH. Pneumocystis carinii pneumonia in patients
without acquired immunodeficiency syndrome: associated illness and
prior corticosteroid therapy. Mayo Clin Proc. 1996;71(1):5-13.
6.
Arend SM, Kroon FP, van't Wout JW.Pneumocystis carinii pneumonia
in patients without AIDS, 1980 through 1993. An analysis of 78
cases. Arch Intern Med 1995;155(22):2436-41.
7.
Thomas CF, LimperAH. Pneumocystis Pneumonia NEJM
2004;350(24):2487-98
8.
Cruciani M, Marcati P, Malena M, Bosco O, Serpelloni G, Mengoli
C.Meta-analysis of diagnostic procedures for Pneumocystis carinii
pneumonia in HIV-1-infected patients. Eur Respir J
2002;20(4):982-9.
|
![]() Su
tutto l'ambito polmonare, ma in particolare a destra, si osserva
velatura con accentuazione dell'interstizio, in un quadro
compatibile con impegno interstiziale. Nei limiti l'ombra
cardiaca,. Seni coso-frenici liberi.
![]() Velatura
completa di entrambi i campi polmonari con iniziale
visualizzazione di broncogramma aereo, possibile espressione di
interstiziopatia evoluta. Ombra cardiaca nei limiti. Presenza di
tubo endotracheale che proietta il suo apice poco cranialmente
alla carena.
![]() Colorazione
del bronco-aspirato con giemsa: la colorazione con Giemsa è
un metodo rapido per mettere in evidenza le forme trofiche
(trofozoiti) del PC, che spesso, come in questo caso, appaiono
all'interno di un accumulo di essudato schiumoso. I trofozoiti
sono piccoli (1-5_m), e solamente i loro nuclei, colorati in
violetto, sono visibili (frecce)
![]() PCR:
elettroforesi su gel di agarosio dell'amplificazione tramite PCR
dei prodotti del DNA del PC estratti da materiale biologico
(broncoapirato o broncolavaggio) |
Vuoi citare questo contributo?