Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Occhio all'evidenza
Immunoterapia
sublinguale vs sottocutanea nelle malattie allergiche respiratorie:
tutta
l'evidenza nient'altro che l'evidenza (in modo schematico).
U.O di
Pediatria Ospedale San Giacomo Castelfranco Veneto (TV)
Indirizzo
per corrispondenza:dradzik@tiscali.it
Titolo:Clinical efficacy of sublingual and subcutaneous birch pollen
allergen-specific immunotherapy: a randomized, placebo-controlled,
double-blind, double-dummy study
Autori:
Khinchi MS, Poulsen LK, Carat F, Andrè C, Hansen AB, Malling
H-J
Rivista
(vedi bibliografia):
Allergy 2004;59:45-53
CONSORT
Checklist degli items da includere quando viene riportato uno studio
randomizzato
SEZIONE
DELL' ARTICOLO e argomento | Item | Descrizione | Commento |
TITOLO
e ABSTRACT | 1 | In
quale modo i partecipanti vengono assegnati agli interventi (es:
"assegnazione random", "randomizzati").
Viene
riportato che l'assegnazione pazienti è stata effettuata
in modo randomizzato. | . |
INTRODUZIONE
Background | 2 | Background
scientifico e spiegazione del razionale
La
SCIT ha dimostrato di essere efficace anche dopo la sua
sospensione, può prevenire nuove sensibilizzazioni e
ridurre lo sviluppo di asma nei pazienti con rinite allergica, ma
pu˜ avere effetti collaterali, anche gravi, assenti con la SLIT. | Vi
sono però evidenze che i benefici misurabili per qualche
anno dopo la fine delle inoculazioni del vaccino vengono persi
con il passare del tempo (voci bibliografiche 11, 12
dell'articolo di M. e B. cartaceo) |
METODI
Partecipanti | 3 | Criteri
di eleggibilità per i partecipanti, ambienti e luoghi dove
sono stati raccolti i dati.
Criteri
di inclusione: pazienti adulti con storia personale di
rinocongiuntivite allergica alla betulla da almeno 2 anni, non
controllata dai farmaci convenzionali, documentata da una
positività allo SPT, al test di provocazione congiuntivale
e con presenza di IgE specifiche (RAST classe 2) verso questo
allergene. Erano ammessi anche pazienti con asma stagionale lieve
indotto dalla betulla. Criteri di esclusione: allergia perenne,
rinite o sinusite cronica non allergica, precedente immunoterapia
alla betulla negli ultimi 5 anni o in corso verso altri
allergeni, gravidanza, terapia con beta-bloccanti o a lungo
termine con cortisonici, controindicazioni all'immunoterapia | . Non
viene descritto il setting, presumibilmente la Clinica
Allergologica dell'Università di Copenhagen |
Interventi | 4 | Dettagli
precisi degli interventi assegnati a ciascun gruppo e come e
quando essi sono stati realmente somministrati
Utilizzo
di estratti di polline di betulla. I Gruppo: SLIT (n=23): a casa,
immunoterapia sublinguale in gocce con una fase di induzione di
30 gg (a giorni alterni), seguita da una fase di mantenimento di
21-23 mesi, con dose finale corretta seconda la tolleranza
individuale; II gruppo SCIT (n=24) in clinica, immunoterapia
inettiva sc. con una fase di induzione di 12 settimane (iniezioni
settimanali), seguita da un mantenimento mensile (durante la
stagione pollinica la dose era ridotta del 20-40% nei pazienti
sintomatici); III gruppo placebo (n=24). Le 3 modalitˆ sono
state somministrate con la tecnica del doppio dummy. Totale
periodo di trattamento: 24 mesi.
La
dose cumulativa ricevuta con la SLIT era 170 volte X a quella
della SCIT. | |
Obiettivi | 5 | Obiettivi
specifici e ipotesi
Confrontare
SLIT e SCIT e determinare il grado della loro efficacia vs
placebo in pazienti adulti affetti da rino-congiuntivite
allergica alle betulle. | |
Eventi | 6 | Misure
dell'evento primario e secondario chiaramente definiti e quando
possibile, qualsiasi metodo utilizzato per aumentare la qualità
delle misurazioni (es: osservazioni multiple, training degli
osservatori).
Primari:
score medio dei sintomi settimanali di rinocongiuntivite (scala
da 0 a 3), e dei farmaci per il sollievo [8 mg acrivastina (4
punti), 2 gtt di levocobastina oculare (1 punto), 2 puff di
levocobastina spray nasale (1 punto), 1 cpr di prednisolone da 5
mg (6 punti) rilevati durante la I e la II stagione pollinica.
Secondari: Qualità della Vita misurata con il questionario
SF-36, conta della concentrazione dei pollini di betulla,
reazioni avverse | |
Numerosità campionaria | 7 | In
quale modo è stata determinata la numerosità
campionaria e quando possibile spiegazione di qualsiasi analisi
provvisoria.
Calcolo
basato sulla stima che 2/3 dei pazienti trattati attivamente
avrebbero dovuto mostrare un miglioramento in confronto al 10% di
quelli del gruppo placebo. 25 pazienti in ciascun gruppo erano
richiesti per avere un 5% di rischio di incorrere nellÕerrore
di tipo I e 10% di tipo II. | Gli
autori non definiscono il minimo miglioramento clinico rilevante |
Generazione
della sequenza di randomizzazione | 8 | Metodi
utilizzati per generare la sequenza di assegnazione random,
incluso i dettagli sulle restrizioni (blocco,
stratificazione).
Minimizzazione
basata sulla gravità della malattia definita durante la
stagione di base ( per sesso, età e grado di gravità). | Non
vengono forniti particolari su come sia stata generata la
sequenza |
Occultamento
della lista di randomizzazione | 9 | Metodi
utilizzati per implementare la sequenza di di assegnazione random
(es:telefono centralizzato, contenitori di numeri come buste
chiuse).
Nessuna
notizia. | |
Implementazione
della randomizzazione | 10 | Chi
ha generato la sequenza di assegnazione, chi ha arruolato i
partecipanti e chi ha assegnato i partecipanti ai loro
gruppi.
Nessuna
notizia | |
Mascheramento
(cecità) | 11 | Se
i partecipanti, coloro che hanno somministrato gli interventi e
coloro che hanno valutato gli eventi sono o no mascherati
rispetto al gruppo di assegnazione. Quando è importante,
come è stato valutato il successo del mascheramento.
Tutto
il personale che effettuava lo studio e i partecipanti erano
'ciechi' al trattamento assegnato per tutta la durata dello
studio (doppio cieco). Il successo del mascheramento (doppio
dummy), illustrato nei particolari, è stato verificato con
un questionario somministrato al termine dello studio | Tecnica
del doppio dummy |
Metodi
statistici | 12 | Metodi
statistici utilizzati per confrontare i gruppi per l'/gli
evento/i primario/i. Metodi utilizzati per le analisi
addizionali, come analisi di sottogruppo e analisi di
correzione.
Per
l'analisi degli eventi primari sono stati utilizzati metodi
statistici non parametrici (test di Wilcoxon e test U di
Mann-Whitney. I dati demografici dei 3 gruppi sono stati
confrontati con il test del Chi-Quadrato o con il test esatto di
Fisher | |
RISULTATI | 13 | Flusso
dei partecipanti attraverso ciascuno stadio (è fortemente
raccomandato un diagramma). Specificatamente, per ciascun gruppo
si devono riportare i numeri dei partecipanti che sono stati
assegnati in modo random, che hanno ricevuto il trattamento
prefissato, che hanno completato il protocollo dello studio e che
sono stati analizzati per l'evento primario. Si devono descrivere
le deviazioni del protocollo dallo studio come era stato
pianificato, insieme alle ragioni.
Durante
la I stagione sono stati valutati 58/71 pazienti (81.7%); perdite
al follow-up: SLIT 22%, SCIT 13%, placebo 21%. Durante la II
stagione valutati 48/71 (67.6%). | Non
vengono commentati i motivi delle perdite al follow-up, che nella
II stagione pollinica sono risultate intollerabili. |
Reclutamento | 14 | I
dati che definiscono i periodi del reclutamento e del
follow-up.
Non
viene specificato il periodo di partenza e quello finale di
trattamento. I pazienti sono stati reclutati nella stagione
pollinica 1997, randomizzati nel settembre 1997; terapia dal
settembre 1997 al settembre 1999 (1 anno di osservazione + 2 di
trattamento). Valutazione durante la I (1998) e durante la II
(1999) stagione di trattamento. | |
Dati
di base | 15 | Dati
demografici e caratteristiche cliniche di ciascun gruppo
71
adulti (età media 30 anni, range 20-58 anni, femmine 41%)
Nessuna differenza significativa per: sesso [SLIT (maschi 61%),
SCIT (maschi 52%), placebo (maschi 63%)] , incidenza di
sensibilizzazione alle graminacee e acari , frequenza di asma
[SLIT (39%), SCIT (29%), placebo (37%)], score basale dei sintomi
e dei farmaci. | I
pazienti del gruppo SLIT presentavano uno score basale dei
farmaci più elevato, ma non significativamente
. |
Numeri
analizzati | 16 | Numero
dei partecipanti (denominatore) in ciascun gruppo incluso in
ciascuna analisi e se l'analisi èstata condotta secondo il
principo 'intention to treat'. Si edevono precisare i risultati
in numeri assoluti quando possibile (es: 10/20, non 50%).
Durante
la I stagione pollinica sono stati analizzati 58/71 pazienti. | E'
stata eseguita un'analisi 'per protocollo' |
Esiti
e stime | 17 | Per
ciascun evento primario e secondario, scrivere un riassunto dei
risultati per ciascun gruppo e le stime dell'effetto con la loro
precisione (es: IC 95%).
Esiti
primari:
Score
mediano settimanale dei sintomi: SLIT
-0.36
(IC 95% da -0.86 a -0.18), SCIT -0.75 (IC 95% da -1.31 a -0.02),
placebo +0.2 (IC 95% da -0.22 a 1.05). Score mediano settimanale
dei farmaci: SLIT +0.29 (IC 95% da -0.82 a 2.57), SCIT 0 (IC 95%
da -2.65 a 1.52), placebo + 1.35 (da -0.12 a 4.04). Nessuna
differenza significativa fra SLIT e SCIT, entrambe superiori
statisticamente al placebo.E' stato utilizzato anche un secondo
metodo di valutazione che si basava sul rapporto fra i dati della
I stagione e quelli della stagione pretrattamento. Non sono stati
inclusi i dati relativi alla II stagione pollinica, perchè
i pazienti hanno avuto pochi sintomi e usato pochi farmaci,a
causa della scarsità della carica pollinica. Esiti
secondari: nessuna differenza statistica fra i 3 gruppi per
Qualità della Vita | Diagramma
dei risultati confuso e con notevoli incongruenze |
Analisi
ancellari | 18 | Affrontare
la molteplicità riportando qualsiasi altra analisi
eseguita, incluso analisi di sottogruppo e analisi corrette,
indicando quelle pre-specificare e quelle esplorative.
Non
è stata effettuata un'analisi dei sottogruppi | |
Effetti
avversi | 19 | Tutti
i principali effetti avversi o effetti collaterali in ciascun
gruppo di intervento
Gruppo
SLIT: prurito o lieve edema in bocca o gola in 13/18 pazienti.
Gruppo SCIT: 5 casi di reazione sistemica grado 3 e 1 grado 4 in
21 pazienti. Gruppo placebo: 1 reazione sistemica grado 3. | |
DISCUSSIONE
Interpretazione | 20 | Interpretazione
dei risultati, tenendo in conto le ipotesi di studio, le fonti
potenziali di bias o le imprecisione e i pericoli associati con
la molteplicità delle analisi e degli esiti | Non è
stato possibile soddisfare la numerosità campionaria
calcolata a priori. Le perdite al follow-up durante la I stagione
sono pericolosamente vicine (19%) al limiti di accettabilità
, lo superano di gran lunga durante la II stagione. Non eseguita
l'analisi secondo 'intention to treat'. Differenze negli esiti
primari pur significative, ma clinicamente modeste, specie per la
SLIT (nessuna modifica della Qualità della Vita) .
Numerose incongruenze nel diagramma dei risultati. Non è
stata fatta alcuna analisi dei costi nè verifica della
compliance al trattamento. Possibile conflitto di interesse
(Starallergens) |
Generalizzabilità | 21 | Generalizzabilità
(validità esterna) dei risultati dello studio | Non è
possibile generalizzare questi risultati alla popolazione
infantile e ai pazienti con altre allergie agli acari e ad altri
pollini e ai pazienti con sintomi allergici ben controllati dai
farmaci. |
Evidenza
generale | 22 | Interpretazione
generale dei risultati nel contesto dell'evidenza corrente | I 3
studi randomizzati che hanno confrontato l'immunoterapia
sublinguale con quella iniettiva presentano un considerevole
numero di 'bias' tanto che non èpossibile sostenere
l'equivalenza fra queste due tecniche di somministrazione. |
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