Qui di seguito alcune domande frequenti sull'uso dei distanziatori, con le relative risposte ricavate dalla letteratura. La seconda parte delle FAQ con le istruzioni d'uso saranno pubblicate nel numero di ottobre di Medico e Bambino. Per chi fosse interessato ad approfondire questo argomento consigliamo sul sito Web della Società Italiana di Allergologia ed Immunologia Pediatrica (www.siaip.it). Mister Spacer uno strumento utile con studi, immagini, Linee Guida, tutto ma proprio tutto quello che avreste voluto sapere sui distanziatori.

Questo è il procedimento seguito da Zar HJ et al.¹, per trasformare una bottiglia di plastica delle bibite in un distanziatore in grado di erogare i broncodilatatori, con la stessa efficacia di uno spaziatore tradizionale del commercio: a una bottiglia di plastica da 500 ml delle bibite è stato effettuato un foro sulla base posteriore per mezzo di una barra metallica incandescente, che aveva la sagoma del boccaglio dello spray e che restava applicata per 15'; subito dopo veniva inserito, quando la plastica era ancora calda, lo spray, in modo da rimanere incorporato in situ. Poi veniva aggiunta della colla per perfezionare la sigillatura fra le parti e nei bambini di età inferiore ai 3 anni inserita nella parte anteriore dell'apparecchio una mascherina del commercio. Infine, la bottiglia subiva un trattamento antistatico con detergente ed eseguito il priming dello spaziatore (10 spruzzi a vuoto dentro la camera prima di essere usata per la prima volta).

Nel “Practical Guide for the diagnosis and management of asthma” viene raccomandato di seguire i seguenti passaggi:

1) Insegnare al paziente gli step e consegnare delle informazioni scritte

2) Il medico/Infermiera deve e seguire una dimostrazione pratica step-by step

3) Far fare al paziente una dimostrazione pratica, dapprima permettendogli di leggere le istruzioni scritte , poi basandosi su queste per correggere gli eventuali errori

4) Fornire al paziente un feedback soffermandosi su quei passaggi che sono stati eseguiti in maniera corretta e su quelli che richiedono un perfezionamento.

E' difficile ottenere la collaborazione del piccolo lattante durante la somministrazione di un farmaco tramite spray con il distanziatore dotato di mascherina, perché facilmente egli si agita e piange. Il pianto che interessa circa il 38-48% dei bambini più piccoli¹, viene spesso accettato, perché si ritiene che esso possa aumentare l'efficacia della terapia inalatoria. In realtà, invece, l'inspirazione breve e violenta tipica del pianto favorisce l'effetto balistico, tanto da far aumentare del 50% la frazione di farmaco che impatta nell'orofaringe, con conseguente riduzione dal 2,5% allo 0,35% di quella che si deposita a livello polmonare^2,3.

Utilizzando un modello di sonno indotto artificiosamente con cloralio idrato, autori olandesi hanno dimostrato che la deposizione polmonare di budesonide somministrata con la Nebuchamber di metallo era statisticamente maggiore quando bambini di età media 11 mesi dormivano rispetto a quando erano svegli¹. Questi risultati sono stati però raggiunti a livello sperimentale in vitro e non sono stati confermati in pazienti che presentavano un sonno spontaneo, durante il quale specie nella fase REM il respiro è più irregolare e più frequenti sono le apnee. L'ostacolo maggiore era in questo caso rappresentato dal fatto che il 69% dei bambini si svegliava e rifiutava la mascherina².

Effettuare un immersione del distanziatore in acqua nella quale sia stato versato del detergente per piatti in un rapporto di 1:125-1:10.000 viene consigliato per ridurre la quantità di cariche elettrostatiche che si formano sulle pareti dell'apparecchio e che possono causare un parziale intrappolamento del farmaco erogato. Negli Stati Uniti si consiglia di risciacquare poi con acqua corrente tutto il distanziatore in modo che il detergente non venga a contatto con il paziente e possa ad esempio indurre una dermatite da contatto¹. Però Pierart et al.² hanno osservato che il Volumatic pretrattato in questo modo mantiene ancora una considerevole quantità di cariche: la quantità di particelle fini di salbutamolo che arrivava al paziente passava infatti dal 36% ,quando l'apparecchio veniva risciacquato con l'acqua corrente, al 50% nel caso di immersione nel detergente senza lavaggio successivo. Berg³ ha poi rilevato che erano necessari ben 40 spruzzi di farmaco per ottenere una pellicola antistatica efficiente se il Nebuhaler era pulito e anche risciacquato. Da qui il consiglio di non sciacquare un distanziatore in acqua corrente, ma solo il suo boccaglio⁴, anche se bisogna segnalare che studi sull'eventuale tossicità di un simile procedimento non sono mai comparsi in letteratura.

1) usare un pMDI sempre in associazione con un distanziatore

2) considerare la combinazione spacer-pMDI come un'entità individuale, evitare l'uso di uno spacer universale per diversi pMDI

3) ricordare al paziente di agitare sempre il pMDI prima dell'uso

4) evitare movimenti dello spacer durante l'erogazione

5) i fattori importanti da considerare sempre per un distanziatore sono: il volume, la forma, il materiale, le valvole, lo spazio morto e il tipo di mascherina

6) un distanziatore antistatico aumenta l'output del farmaco

7) l'immersione per circa 20 minuti di uno spacer di plastica in un detergente ionico riduce la perdita del farmaco dovuta all'effetto elettrostatico.Questa operazione deve essere ripetuta ogni settimana.

8) Dopo l'immersione non risciacquare con acqua l'apparecchio, ma solo il boccaglio e la mascherina

9) l'uso ripetuto e il priming (10 spruzzi a vuoto al momento del primo utilizzo) riducono l'effetto elettrostatico

10) la potenziale tossicità del priming/lavaggio con detergente senza risciacquo non è mai stata valutata fino a ora.