Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
M&B Pagine Elettroniche
Occhio all'evidenza
Le
FAQ (Frequently Asked Questions) sui distanziatori (prima parte)
UO
di Pediatria Ospedale San Giacomo Castelfranco Veneto (TV)
Indirizzo
per corrispondenza: dradzik@tiscali.it
Qui di
seguito alcune domande frequenti sull'uso dei distanziatori, con le
relative risposte ricavate dalla letteratura. La seconda parte delle
FAQ con le istruzioni d'uso saranno pubblicate nel numero di
ottobre di Medico e Bambino. Per chi fosse interessato ad
approfondire questo argomento consigliamo sul sito Web della Società
Italiana di Allergologia ed Immunologia Pediatrica (www.siaip.it).
Mister Spacer uno strumento utile con studi, immagini, Linee Guida,
tutto ma proprio tutto quello che avreste voluto sapere sui
distanziatori.
DOMANDA
1.
Perché è utile osservare se le valvole si aprono
correttamente?
Le
valvole che operano durante l'inalazione e l'esalazione devono
funzionare efficacemente nell'intero range di pressioni a cui viene
sottoposto con l'uso il distanziatore. Questa necessità non
costituisce un problema nell'adulto, perché in questo caso
la pressione richiesta per far funzionare le valvole nella maggior
parte degli spacer varia da 100 a 300 Pa1. Ma può
diventare un fattore critico nel neonato o nel lattante, se questi
dispositivi presentano per qualsiasi motivo delle difficoltà
ad aprirsi. La letteratura in proposito è scarsa, anche se in
uno studio2 è stato riscontrato che su tre modelli
di spacer pediatrici, nel quali il beclometasone dipropionato e il
salbutamolo erano stati erogati e ai quali era stato connesso un
simulatore del respiro, nessuno dei due farmaci arrivava al paziente
in ben due apparecchi, a causa della mancata apertura del meccanismo
valvolare, quando si applicava un tipo di respirazione infantile
(volume corrente 50 ml, rapporto inspirio/espirio 40/60, frequenza
respiratoria 60 atti/min). Le valvole invece si aprivano normalmente
a volumi correnti più elevati. L'accortezza di osservare il
movimento delle valvole è quindi un importante suggerimento da
consigliare al paziente per confermare che questa componente dello
spacer funzioni correttamente.
Bibliografia
1. Bisgaard
H. Delivery of inhaled medication to children. J Asthma
1997;34(6):443-67.
2. Mitchell JP, Nagel MW. In vitro performance testing of three small volume valved holding chambers under conditions that correspond with use by infants and small children. J Aerosol Med.
2. Mitchell JP, Nagel MW. In vitro performance testing of three small volume valved holding chambers under conditions that correspond with use by infants and small children. J Aerosol Med.
2.
Come è possibile trasformare una bottiglia di plastica delle
bibite in un distanziatore?
Questo è
il procedimento seguito da Zar HJ et al.1, per trasformare
una bottiglia di plastica delle bibite in un distanziatore in grado
di erogare i broncodilatatori, con la stessa efficacia di uno
spaziatore tradizionale del commercio: a una bottiglia di
plastica da 500 ml delle bibite è stato effettuato un foro
sulla base posteriore per mezzo di una barra metallica
incandescente, che aveva la sagoma del boccaglio dello spray e che
restava applicata per 15'; subito dopo veniva inserito, quando la
plastica era ancora calda, lo spray, in modo da rimanere incorporato
in situ. Poi veniva aggiunta della colla per perfezionare la
sigillatura fra le parti e nei bambini di età inferiore ai 3
anni inserita nella parte anteriore dell'apparecchio una mascherina
del commercio. Infine, la bottiglia subiva un trattamento antistatico
con detergente ed eseguito il priming dello spaziatore (10 spruzzi a
vuoto dentro la camera prima di essere usata per la prima volta).
Bibliografia
1. Zar
HJ, Asmus MJ, Weinberg EG. A 500-ml plastic bottle: an effective
spacer for children with asthma. Pediatr Allergy Immunol
2002;13:217-22.
3.
Qual è il metodo consigliato dal National, Heart Lung and
Blood Institute per insegnare ai pazienti la tecnica d'uso dei
distanziatori?
Nel
“Practical Guide for the diagnosis and management of asthma”
viene raccomandato di seguire i seguenti passaggi:
1)
Insegnare al paziente gli step e consegnare delle informazioni
scritte
2) Il
medico/Infermiera deve e seguire una dimostrazione pratica step-by
step
3) Far
fare al paziente una dimostrazione pratica, dapprima permettendogli
di leggere le istruzioni scritte , poi basandosi su queste per
correggere gli eventuali errori
4)
Fornire al paziente un feedback soffermandosi su quei passaggi che
sono stati eseguiti in maniera corretta e su quelli che richiedono un
perfezionamento.
4.
Il pianto influisce negativamente sulla quota di farmaco inalata?
E'
difficile ottenere la collaborazione del piccolo lattante durante la
somministrazione di un farmaco tramite spray con il distanziatore
dotato di mascherina, perché facilmente egli si agita e
piange. Il pianto che interessa circa il 38-48% dei bambini più
piccoli1, viene spesso accettato, perché si ritiene
che esso possa aumentare l'efficacia della terapia inalatoria. In
realtà, invece, l'inspirazione breve e violenta tipica del
pianto favorisce l'effetto balistico, tanto da far aumentare del
50% la frazione di farmaco che impatta nell'orofaringe, con
conseguente riduzione dal 2,5% allo 0,35% di quella che si deposita a
livello polmonare2,3.
Bibliografia
1. Marguet
C, Couderc L, Le Roux P. Inhalation treatment: errors in application
and difficulties in acceptance of the devices are frequent in wheezy
infants and young children. Pediatr Allergy Immunol 2001;12:224-30.
2. Wildhaber JH, Dore ND, Wilson JM. Inhalation therapy in asthma: mebilizer or pressurized metered-dose inhaler with holding chambers ?In vivo comparison of lung deposition in children. J Pediatr 1999;135:28-33.
3. Tal A, Golan H, Grauer N. Deposition pattern of radiolabeled salbutamol inhaled from a metered-dose inhaler by means of a spacer with mask in young children with airway obstruction. J Pediatr 1996;128:479-84.
2. Wildhaber JH, Dore ND, Wilson JM. Inhalation therapy in asthma: mebilizer or pressurized metered-dose inhaler with holding chambers ?In vivo comparison of lung deposition in children. J Pediatr 1999;135:28-33.
3. Tal A, Golan H, Grauer N. Deposition pattern of radiolabeled salbutamol inhaled from a metered-dose inhaler by means of a spacer with mask in young children with airway obstruction. J Pediatr 1996;128:479-84.
5.
Il sonno influenza la deposizione polmonare del farmaco inalata?
Utilizzando
un modello di sonno indotto artificiosamente con cloralio idrato,
autori olandesi hanno dimostrato che la deposizione polmonare di
budesonide somministrata con la Nebuchamber di metallo era
statisticamente maggiore quando bambini di età media 11 mesi
dormivano rispetto a quando erano svegli1. Questi
risultati sono stati però raggiunti a livello sperimentale in
vitro e non sono stati confermati in pazienti che presentavano un
sonno spontaneo, durante il quale specie nella fase REM il respiro è
più irregolare e più frequenti sono le apnee.
L'ostacolo maggiore era in questo caso rappresentato dal fatto che
il 69% dei bambini si svegliava e rifiutava la mascherina2.
Bibliografia
1. Janssens
H, van der Wiel EC, Verbraak AF. Aerosol therapy and the fighting
toddler: is administration during sleep an alternative? J Aerosol Med
2003;16:395-400.
2. Esposito Festen J, Ijssejstijn H, Hop W. Aerosol therapy by pressured metered-dose inhaler spacer in sleeping young children: to do or not to do ? Chest 2006;130:487-92.
2. Esposito Festen J, Ijssejstijn H, Hop W. Aerosol therapy by pressured metered-dose inhaler spacer in sleeping young children: to do or not to do ? Chest 2006;130:487-92.
6.
Risciacquare o non risciacquare sotto l'acqua corrente un
distanziatore?
Effettuare
un immersione del distanziatore in acqua nella quale sia stato
versato del detergente per piatti in un rapporto di 1:125-1:10.000
viene consigliato per ridurre la quantità di cariche
elettrostatiche che si formano sulle pareti dell'apparecchio e che
possono causare un parziale intrappolamento del farmaco erogato.
Negli Stati Uniti si consiglia di risciacquare poi con acqua corrente
tutto il distanziatore in modo che il detergente non venga a contatto
con il paziente e possa ad esempio indurre una dermatite da
contatto1. Però Pierart et al.2 hanno
osservato che il Volumatic pretrattato in questo modo mantiene ancora
una considerevole quantità di cariche: la quantità di
particelle fini di salbutamolo che arrivava al paziente passava
infatti dal 36% ,quando l'apparecchio veniva risciacquato con
l'acqua corrente, al 50% nel caso di immersione nel detergente
senza lavaggio successivo. Berg3 ha poi rilevato che erano
necessari ben 40 spruzzi di farmaco per ottenere una pellicola
antistatica efficiente se il Nebuhaler era pulito e anche
risciacquato. Da qui il consiglio di non sciacquare un distanziatore
in acqua corrente, ma solo il suo boccaglio4, anche se
bisogna segnalare che studi sull'eventuale tossicità di un
simile procedimento non sono mai comparsi in letteratura.
Bibliografia
1. Allergy
and Asthma Network Mothers of Asthmatics. Maximize the mist
Keepinhalers clean, primed and ready. Allergy and Asthma today 2005;
Winter17-20. Disponibile
all'URL:http://aanma.org/pdf/MaximizeMist.pdf.
2. Piérart F, Wildhaber JH, Vrancken I, Devadason SG; LeSouef PN. Washing plastic spacers in household detergent reduces electrostatic charge and greatly improves delivery. Eur Respir J 1999;13:673-8.
3. Berg E. In vitro properties of pressurized metered dose inhalers with and without spacer devices. J Aerosol Med 1995;8 (Suppl 3):S3:S11.
4. Mitchell JP, Nagel MW. Valved holding chambers for use with pressurized metered-dose inhalers: a review of causes of inconsistent medication delivery. Primary Care Respir J 2007;16: Ahead of print
2. Piérart F, Wildhaber JH, Vrancken I, Devadason SG; LeSouef PN. Washing plastic spacers in household detergent reduces electrostatic charge and greatly improves delivery. Eur Respir J 1999;13:673-8.
3. Berg E. In vitro properties of pressurized metered dose inhalers with and without spacer devices. J Aerosol Med 1995;8 (Suppl 3):S3:S11.
4. Mitchell JP, Nagel MW. Valved holding chambers for use with pressurized metered-dose inhalers: a review of causes of inconsistent medication delivery. Primary Care Respir J 2007;16: Ahead of print
7.
10 regole d'oro da tenere a mente
1) usare
un pMDI sempre in associazione con un distanziatore
2)
considerare la combinazione spacer-pMDI come un'entità
individuale, evitare l'uso di uno spacer universale per diversi pMDI
3)
ricordare al paziente di agitare sempre il pMDI prima dell'uso
4)
evitare movimenti dello spacer durante l'erogazione
5) i
fattori importanti da considerare sempre per un distanziatore sono:
il volume, la forma, il materiale, le valvole, lo spazio morto
e il tipo di mascherina
6) un
distanziatore antistatico aumenta l'output del farmaco
7)
l'immersione per circa 20 minuti di uno spacer di plastica in un
detergente ionico riduce la perdita del farmaco dovuta all'effetto
elettrostatico.Questa operazione deve essere ripetuta ogni settimana.
8) Dopo
l'immersione non risciacquare con acqua l'apparecchio, ma solo il
boccaglio e la mascherina
9) l'uso
ripetuto e il priming (10 spruzzi a vuoto al momento del primo
utilizzo) riducono l'effetto elettrostatico
10) la
potenziale tossicità del priming/lavaggio con detergente senza
risciacquo non è mai stata valutata fino a ora.
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