Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Ottobre 2010 - Volume XIII - numero 8
M&B Pagine Elettroniche
Caso contributivo
Un
reflusso gastroesofageo molto maligno
UO
Oncoematologia Pediatrica “F. Vecchio”, Università
di Bari, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico “Consorziale”,
Bari
Indirizzo per corrispondenza: grassimassimo@hotmail.it
A highly malignant gastroesophageal reflux
Key
words
Medulloblastoma,
Childhood, Diagnosis
Summary
We
report a case of a 13-year-old boy with recurrent episodes of
vomiting. Initially a diagnosis of gastroesophageal reflux with
reflux esophagitis was made. The patient also showed bradycardia
and deflections of mood. Neurological assessment and examination
of fundus oculi resulted normal. Magnetic resonance imaging of
the brain was performed for the persistence of vomiting despite
antireflux therapy: cerebellar neoplasm was found. The
histological evaluation of the excised neoplasm was consistent
with medulloblastoma so the patient was submitted to cancer
chemotherapy and he is currently in remission of disease. We
present an anecdotal case of delay in the diagnosis of brain
tumors in children; in this case the delay was aggravated by the
detection of reflux esophagitis and by the normality of
neurological assessment and of evaluation of the fundus oculi.
|
Descriviamo
il caso di un bambino di 13 anni che presentava episodi ripetuti di
vomito. Inizialmente veniva posta la diagnosi di esofagite da
reflusso. Il paziente presentava anche bradicardia e alterazioni del
tono dell’umore. L’esame neurologico e il fundus oculi
risultavano nella norma. Per la persistenza del vomito, nonostante la
terapia antireflusso, veniva eseguita una risonanza magnetica
dell’encefalo che consentiva di evidenziare la presenza di
neoplasia cerebellare. Il paziente veniva sottoposto ad asportazione
della neoformazione; l’esame istologico consentiva di porre
diagnosi di medulloblastoma e il paziente veniva avviato a programma
chemioterapico. Presentiamo un caso aneddotico di ritardo nella
diagnosi dei tumori cerebrali in età pediatrica; nel nostro
caso il riscontro di esofagite da reflusso e la negatività
dell’esame neurologico e del fundus oculi, hanno sicuramente
contribuito al ritardo diagnostico.
L. è
un bambino di 13 anni che inizia a presentare nel mese di gennaio
episodi ripetuti di vomito (anche più di dieci al giorno), sia
a digiuno che postprandiali, sia durante il giorno che durante la
notte; per questo motivo viene ricoverato presso il reparto di
pediatria del locale ospedale dove, nel sospetto di gastroenterite e
per la presenza di chetonuria, viene trattato con terapia infusionale
con soluzione glucosalina; viene dimesso dopo due giorni con la
diagnosi di vomito persistente e acetonuria.
Successivamente
continua a presentare ulteriori episodi di vomito, prevalentemente
durante le ore diurne, a volte “a getto”, accompagnati da
epigastralgia e a seguito dei quali il paziente si addormenta per
alcune ore.
Dopo
circa un mese dall’inizio della sintomatologia viene
riscontrato dal pediatra curante un marcato calo ponderale (circa 11
kg in un mese). Per questo motivo viene nuovamente ricoverato presso
un ospedale pediatrico. Gli esami ematochimici risultano tutti nella
norma tranne che per il riscontro di lieve eosinofilia relativa e di
un lieve aumento delle IgE sieriche; il RAST risulta positivo per la
parietaria e l’acaro. Le altre valutazioni eseguite (tra cui
dosaggio della calprotectina fecale, ricerca di antigeni di
Helicobacter pylori su feci, ricerca del sangue occulto fecale,
sierodiagnosi di Vidal-Wright, coprocoltura) risultano negative.
All’esame ecotomografico dell’addome e
all’elettroencefalogramma non si riscontrano reperti
patologici; alla consulenza cardiologica viene evidenziata
bradiaritmia (60 bpm); l’ecocardiogramma non mostra
alterazioni. Nel sospetto di una patologia gastro-esofagea, viene
sottoposto a esame radiografico con mezzo di contrasto di
esofago-stomaco-duodeno che evidenzia la presenza di ernia iatale con
accentuazione del disegno pilorico; per tale riscontro viene posta
diagnosi di gastrite acuta e il paziente viene dimesso con terapia a
domicilio consistente nella somministrazione di inibitori di pompa
protonica, procinetici e farmaci protettori della mucosa gastrica.
Dopo
qualche giorno di benessere, inizia nuovamente a presentare episodi
ripetuti di vomito accompagnati da algie addominali.
Verso la
fine del mese di marzo, viene quindi sottoposto a valutazione
gastroenterologica e sottoposto a ulteriori approfondimenti
diagnostici; l’impedenzometria mostra un reperto compatibile
con reflusso gastroesofageo (RGE) e la manometria esofagea evidenzia
ipotonia e incontinenza dello sfintere esofageo inferiore. Alla luce
di tali evidenze si esegue la prima esofago-gastro-duodenoscopia
(EGDS) con cui si dimostra la presenza di una modesta incontinenza
cardiale.
Nonostante
le diverse terapie antireflusso, prescritte da più specialisti
gastroenterologi, consultati ripetutamente dai genitori molto
preoccupati, la sintomatologia non migliora.
Dopo
circa quattro mesi dall’esordio dei sintomi e su consiglio del
pediatra curante, L. viene sottoposto a valutazione neurologica
ambulatoriale per vomito a digiuno, sonnolenza e vertigini; l’esame
obiettivo neurologico risulta nella norma e il fundus oculi è
negativo; per maggiore completezza diagnostica il neurologo consiglia
l’esecuzione di una risonanza magnetica cerebrale (tale esame
non sarà eseguito fino al momento del ricovero presso il
nostro centro).
Dopo
qualche giorno L. viene sottoposto a una ennesima rivalutazione
gastroenterologica pediatrica al termine della quale viene
programmato il ricovero per ulteriori approfondimenti diagnostici.
A fine
maggio L. viene quindi ricoverato presso il nostro centro per vomito
persistente e calo ponderale. L. ha 13 anni e 10 mesi e pesa 39,5 kg
(< 10°); la madre riferisce un calo ponderale di circa 13 kg
in 4 mesi. Vengono inizialmente formulate alcune ipotesi
diagnostiche: RGE, esofagite eosinofila, gastrite Helicobacter
pylori-positiva. L. viene sottoposto a una serie di esami di
laboratorio e strumentali: le uniche alterazioni riscontrate sono
rappresentate da una eosinofilia relativa, da un aumentato livello
sierico di IgE e da una positività degli skin prick test per
pollini di paritaria, acari della polvere e della farina, epitelio di
cane e gatto; alla valutazione cardiologica viene rilevata una
frequenza cardiaca di 65 bpm. Si decide di eseguire a una nuova EGDS
che mostra reperti compatibili con esofagite da reflusso, antrite e
reflusso duodenogastrico. Nel sospetto di una ulteriore componente
psicogena o neurologica del vomito viene richiesta una valutazione
neuropsichiatria infantile che rileva una spiccata deflessione del
tono dell’umore necessitante di terapia con valproato,
consiglia l’esecuzione di un ulteriore valutazione del fundus
oculi e l’esecuzione di RM cerebrale. Il fundus oculi, eseguito
nella stessa giornata, non mostra alterazioni patologiche. Alla RM
viene evidenziata una neoplasia cerebellare mediana a livello del IV
ventricolo (Figura 1 e Figura
2), con iniziale discesa delle tonsille cerebellari nel forame
magno e sistema ventricolare sovratentoriale moderatamente dilatato
con lievi segni di tensione liquorale; viene eseguita anche una
scansione del rachide che evidenzia nodulazioni a livello del sacco
durale di L5-S1-S2 da verosimile localizzazione secondaria per
diffusione liquorale della neoformazione (Figura
3).
L. viene
trasferito presso l’Unità Operativa di Neurochirurgia e
sottoposto a intervento di asportazione/rimozione subtotale di una
grossa neoformazione infiltrante il tronco fino al bulbo e il
pavimento del IV ventricolo, risultata essere all’esame
istologico neoformazione da medulloblastoma classico IV grado WHO.
L. è
stato successivamente trattato presso la nostra Unità
Operativa di Oncologia Pediatrica con un programma di
chemio-radioterapia secondo il protocollo 54 modificato per il
medulloblastoma metastatico in bambini di età superiore ai tre
anni (Figura 4); è stata effettuata la
raccolta delle cellule staminali periferiche, in collaborazione con
l’Istituto Nazionale Tumori di Milano, in previsione di
eventuale necessità di chemioterapia ad alte dosi seguita da
trapianto di cellule staminali emopoietiche autologhe. A due anni di
follow-up dal termine del programma chemioterapico, il paziente
mostra remissione completa di malattia.
Figura
1. Scansione sagittale dell’encefalo in risonanza
magnetica: neoplasia cerebellare mediana a livello del IV ventricolo.


Figura
3. Scansioni di risonanza magnetica del rachide: nodulazioni del
sacco durale a livello di L5-S1-S2.

Figura
4. Schema generale del protocollo 54 per il trattamento del
medulloblastoma metastatico nei bambini di età superiore ai 3
anni.
Legenda:
HD: terapia ad alte dosi; MTX: methotrexate; PEC: cellule
emopoietiche da sangue periferico; VP16: vepeside; EDX:
ciclofosfamide; CBDCA: carboplatino; VCR: vincristina; G-CSF: fattore
di crescita granulocitario; RM: risonanza magnetica cerebrale; RT:
radioterapia; RC: remissione completa; RP: remissione parziale; CCNU:
lomustina.
I tumori
del sistema nervoso centrale (SNC) rappresentano in età
pediatrica la seconda neoplasia per incidenza dopo le leucemie e la
neoplasia solida più comune al di sotto dei quindici anni di
età. Ogni anno vengono diagnosticati nel mondo 2-3 nuovi casi
di tumore del SNC ogni 100.000 bambini e in Italia circa 400-450
nuovi casi vengono registrati ogni anno, costituendo così il
19% dei tumori nei bambini al di sotto dei sedici anni di vita1.
La sede dei tumori del SNC è prevalentemente endocranica ma,
meno frequentemente, può essere endorachidea; il 70% dei
tumori endocranici è localizzato a livello della fossa cranica
posteriore. L’istotipo più frequente è costituito
dagli astrocitomi (35% dei tumori SNC) seguiti dai
PNET/medulloblastomi (21% dei tumori SNC). Per i casi di tumore
maligno del SNC diagnosticati negli anni 1998-2002 la sopravvivenza
cumulativa osservata a cinque anni è risultata pari al 62,3%2.
Segni e
sintomi dei tumori del SNC sono eterogenei e possono variare (Tabella
I) in base alla sede, all’età, al livello di
sviluppo del bambino, alla velocità di crescita e
occasionalmente al tipo di tumore; sono conseguenti all’infiltrazione
o alla compressione delle strutture adiacenti o all’ostruzione
del flusso del liquido cerebro-spinale e all’aumento della
pressione intracranica; nessun singolo segno clinico può
essere considerato patognomonico3. L’estrema
variabilità di presentazione è il principale motivo per
cui i tumori del SNC in età pediatrica sono spesso gravati da
un rilevante ritardo nella diagnosi4.
Dorner et
al. hanno valutato retrospettivamente bambini con diagnosi di tumore
cerebrale a livello della fossa cranica posteriore e hanno
evidenziato come i sintomi più frequentemente mal interpretati
siano rappresentati da torcicollo (i pazienti avevano mostrato anche
lievi segni neurologici, non considerati da pediatri e ortopedici,
che si erano focalizzati sulle cause ortopediche), diplopia e
anomalie della motilità oculare (alcuni pazienti erano stati
trattati conservativamente per strabismo per molte settimane prima
della diagnosi di tumore cerebrale)5.
Edgeworth
et al. riportano una durata media dei sintomi pari a 3 settimane tra
la comparsa dei sintomi/segni e la richiesta di intervento medico e
una durata media di 16 settimane tra la prima valutazione clinica e
la diagnosi; nel 62% dei casi i piccoli pazienti vengono valutati
quattro o più volte prima della diagnosi6.
Dobrovoljac et al. riportano, invece, un intervallo pre-diagnosi più
breve, pari a una media di 60 giorni, con un ritardo da parte dei
genitori in media di 14 giorni e un ritardo medico in media di 30
giorni7.
Nel caso
da noi descritto, il vomito è stato il sintomo mal
interpretato su cui ci si è particolarmente focalizzati e sono
trascorse circa 16 settimane tra l’insorgenza degli episodi
ripetuti di vomito e la diagnosi. Le indagini gastroenterologiche
eseguite hanno dimostrato la presenza di reflusso gastroesofageo
conseguente a ernia iatale e ciò ha sicuramente mascherato e
fuorviato gli ulteriori approfondimenti diagnostici, nonché
determinato le successive scelte terapeutiche.
Il
riconoscimento della presenza di più segni e sintomi di tumore
del SNC nello stesso paziente potrebbe essere importante nel meglio
indirizzare l’iter diagnostico8; nel nostro caso il
riscontro del marcato calo ponderale, della bradicardia e delle
alterazioni del tono dell’umore, probabilmente tutti
correlabili alla patologia di base, sono state considerate come segni
isolati e indagate e interpretate singolarmente piuttosto che in
associazione tra di loro e con il sintomo principale, ovvero il
vomito, e questo ha probabilmente contribuito al ritardo nella
diagnosi.
Tumori
sopratentoriali |
Tumori
sottotentoriali |
Tumori
della linea mediana |
Segni
e Sintomi non focali |
Emiparesi
Perdita
emisensoriale
Iperreflessia
Alterazioni
visive (riduzione acuità, perdita monoculare della vista,
emianopsia, pupilla di Marcus-Gunn)
Spasmus
nutans
Convulsioni
Tumori
dei lobi frontali: problemi comportamentali
Tumori
ipotalamici: sindrome diencefalica |
Atassia
Long-tracts
signs
Neuropatie
dei nervi cranici
Disfunzione
del cervelletto (goffaggine, peggioramento della grafia,
difficoltà nel saltare o correre, alterazioni del
linguaggio)
Tumori
degli emisferi cerebellari: dismetria, nistagmo
Tumori
mediani del cervelletto: instabilità del tronco,
ipertensione endocranica
Tumori
del tronco: neuropatie dei nervi cranici, diplopia, paralisi del
nervo abducente, paralisi dello sguardo; deficit dei nervi
trigemino, faciale e acustico; disfagia; sindrome di Horner
parziale |
Diabete
insipido
Eccessivo
aumento di peso
Deficit
di accrescimento
Pubertà
precoce
Bassa
statura |
Alterazioni
dell’affettività, della motivazione, del
comportamento, del vigore fisico
Aumento
di peso o perdita di peso con anoressia
Sintomi
di tipo autonomico
Pubertà
precoce o ritardata
Deficit
di accrescimento
Vomito |
Recentemente
è stata pubblicata una metanalisi dei dati presenti in
letteratura circa la modalità di presentazione clinica dei
tumori cerebrali in età pediatrica; sintomi di ipertensione
endocranica non si riscontrano nel 60% dei bambini con tumore
intracranico (nel 20% dei casi di tumori della fossa cranica
posteriore, nel 40% dei casi di tumori localizzati centralmente ed
emisferici, nel 70% dei casi di tumori del tronco encefalico, 80% dei
casi di tumori cerebrali in pazienti con neurofibromatosi). Segni e
sintomi di ipertensione endocranica sono in genere precocemente
presenti nei pazienti affetti da tumori della fossa cranica
posteriore; viceversa, i tumori sopratentoriali possono presentarsi
con differenti segni e sintomi e raggiungere maggiori dimensioni
prima di provocare un aumento della pressione endocranica, con la
conseguente tipica sintomatologia8. Il nostro paziente
presentava uno dei segni/sintomi caratterizzanti l’ipertensione
endocranica ovvero il vomito ma, alla valutazione neuroradiologica,
il sistema ventricolare appariva solo modicamente dilatato con lievi
segni di tensione liquorale; nonostante la presenza di un tumore
localizzato in fossa cranica posteriore quale il medulloblastoma, il
vomito di L. si potrebbe spiegare quindi come conseguenza non tanto
di uno stato di ipertensione endocranica importante, quanto
dell’interessamento diretto del pavimento del IV ventricolo, e
quindi dei centri nervosi del vomito a livello dell’area
postrema, da parte della massa tumorale; d’altra parte il
riscontro di un iniziale discesa delle tonsille cerebellari nel
forame magno ci fa supporre comunque l’esistenza di un
incremento della pressione liquorale in misura tale però da
non essere evidenziato alla valutazione del fundus oculi.
In una
recente valutazione retrospettiva dei sintomi/segni di esordio di
malattia in 200 bambini affetti da tumore cerebrale, Wilne et al.
hanno riscontrato la presenza di papilledema solamente nel 38% dei
casi9; il fundus oculi, infatti, pur essendo un esame
importante nella diagnostica di prima linea dei tumori del SNC, non è
assolutamente dirimente in caso di negatività, proprio perchè
patologico solamente nei casi di contestuale marcato aumento della
pressione liquorale.
La
tendenza alla bradicardia, sebbene sia stata associata da Marcus et
al.10 anche alla possibile presenza di reflusso
gastroesofageo, nel nostro caso potrebbe più probabilmente
essere la conseguenza dell’iniziale erniazione delle tonsille
cerebellari, rappresentando, soprattutto in associazione al vomito,
un ulteriore importante campanello d’allarme.
La
negatività del fundus oculi, l’assenza di cefalea, e la
sostanziale negatività degli esami obiettivi neurologici hanno
sicuramente contribuito a rendere più difficile l’orientamento
diagnostico nel caso da noi descritto; certamente l’associazione
del vomito ripetuto e persistente con la bradicardia, le alterazioni
dell’umore e il calo ponderale avrebbero potuto, se considerati
nel loro insieme, indurre a intraprendere percorsi diagnostici
differenti.
Le cause
e le implicazioni prognostiche del ritardo diagnostico dei tumori del
SNC in età pediatrica sono fortemente dibattute e le
conclusioni contrastanti. Da una parte, infatti, un fattore
determinante la prognosi sembra essere rappresentato dal residuo
post-chirurgico e quindi dall’entità e dalla possibilità
di resezione (con radicalità) chirurgica della massa
neoplastica, correlabili almeno in parte con le dimensioni raggiunte
dalla massa stessa e quindi con i tempi intercorsi dall’esordio
dei sintomi fino alla diagnosi e all’intervento
neurochirurgico7; d’altra parte, in particolare
proprio per il medulloblastoma, Halperin et al. hanno sottolineato
come una lunga durata dei sintomi, ovvero un ritardo nella diagnosi,
potrebbe non essere inevitabilmente sinonimo di riscontro di uno
stadio più avanzato di neoplasia e quindi di una malattia meno
curabile; infatti, lo stadio di malattia sembrerebbe correlato
inversamente con la durata dei sintomi e questo si potrebbe spiegare
con una più lenta evoluzione delle neoplasie di basso stadio
(e quindi a crescita meno aggressiva) rispetto alla rapidità
ed evolutività delle neoplasie riscontrate in stadio più
avanzato11. Allo stesso modo, Bettina et al. hanno
osservato un intervallo, tra la comparsa dei sintomi e la diagnosi,
significativamente più breve nei pazienti con tumore ad alto
grado rispetto ai pazienti con tumore di basso grado; questo si può
spiegare considerando che i tumori di alto grado si espandono più
velocemente e colpiscono i tessuti sani molto più rapidamente
rispetto ai tumori di basso grado, provocando così la comparsa
di sintomi in uno stadio più precoce4.
L. ha
potuto subire una asportazione solamente subtotale della massa
intracranica e, presentando alla diagnosi localizzazioni metastatiche
a livello rachideo, è stato assegnato al gruppo di pazienti ad
alto rischio secondo il Chang Staging System12; è
stato quindi necessario ricorrere a trattamento radiante e
chemioterapico, nonché alla raccolta delle cellule staminali
emopoietiche, in previsione di un possibile impiego della
chemioterapia ad alte dosi per cercare di raggiungere l’eradicazione
della malattia; fortunatamente a oggi non è stato necessario
ricorrere a tale iter terapeutico, essendo stata raggiunta la
remissione completa di malattia. L. ha mostrato sporadicamente
sintomi/segni relativi alla patologia gastroesofagea di cui è
affetto e in tali occasioni è stato sottoposto a terapia
sintomatica, ottenendo risoluzione clinica; ciò a ulteriore
riprova di una patologia gastroesofagea sicuramente esasperata dai
continui episodi di vomito presentati da L. e a dimostrazione della
eccessiva “malignità” del suo quadro
gastroesofageo, non tanto in quanto tale, ma poiché a lungo
fattore confondente per una condizione ben più grave, quale la
patologia neoplastica cerebrale.
Il
ritardo nella diagnosi dei tumori cerebrali in età pediatrica
è, purtroppo, frequente; cause e conseguenze di tale ritardo
sono dibattute e devono essere ancora oggetto di ulteriori studi.
La
diagnosi precoce di un tumore del SNC potrebbe consentire di
individuare la neoplasia in uno stadio più precoce,
permettendo una migliore e più completa resezione chirurgica,
un trattamento chemioradioterapico meno aggressivo e un netto
miglioramento dell’outcome.
Per il
raggiungimento di questi scopi, la presenza anche solo di un segno o
sintomo suggestivo di tumore del SNC dovrebbe indurre il medico a
ricercare ulteriori segni o sintomi tipici; il riscontro di più
segni e sintomi suggestivi nello stesso paziente dovrebbe spingere
verso ulteriori approfondimenti diagnostici. Il forte sospetto della
presenza di un tumore del SNC, un’anamnesi accurata e un
ripetuto e dettagliato esame neurologico, potrebbero contribuire a
una diagnosi più precoce7, mentre in caso di
persistenza o peggioramento dei sintomi/segni bisognerebbe
considerare il ricorso agli strumenti di neuroimaging4.
Nel nostro caso la presenza di un sintomo prevalente (il vomito) e
persistente nonostante le terapie intraprese, così come la
compresenza di altri sintomi/segni (la bradicardia, il calo
ponderale, le alterazioni del tono dell’umore) avrebbero forse
dovuto spingere a guardare “oltre” il “solo”
sintomo predominante e a inserire tale sintomo in un quadro clinico
più articolato e differente da quello ripetutamente ipotizzato
e chiamato in causa.
Box.
Cosa insegna questo caso
|
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