Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Contributi Originali - Casi contributivi
Diarrea
e sonnolenza: un'associazione preoccupante?
Struttura
complessa di Pediatria Ospedale dei bambini “V. Buzzi”, Milano.
Indirizzo
per corrispondenza:
laura.cafarelli@tin.it
Key
words: benzodiazepine, intoxication, diarrhoea
Summary:
Sleepiness, weakness and athaxia are neurological symptoms that must
be carefully evaluated in a child, especially when these symptoms
coexist with diarrhoea.
Clinical
examination, history and laboratory tests are necessary in order
recognise some potentially severe diseases as Salmonella meningitis
or pharmacological intoxication.
We report
the case of a 13-month-old Egyptian child with sudden onset of
neurological symptoms during a diarrhoea episode.
Only
the toxicological screening performed on a urine sample let us know
that the child had received a very high dose of benzodiazepine to
reduce the excessive crying. The neurological symptoms spontaneously
resolved within 48 hours and also diarrhoea improved in a few
days.
Sonnolenza,
iporeattività, ipotonia ed atassia sono sintomi neurologici
che devono essere valutati attentamente in un bambino, specialmente
quando sono associati a diarrea.
Infatti,
una tale sintomatologia neurologica pone di fronte ad un problema di
diagnosi differenziale1,2
che deve comprendere: da una parte il disturbo idro-elettrolitico
indotto dalla diarrea3,4,
che può manifestarsi con ipotonia e letargia, dall'altra
cause che possono interessare più direttamente il Sistema
Nervoso Centrale, quali un'infezione (es. encefalite da
Enterovirus, meningite da Salmonella o Shigella, ecc….) o
un'intossicazione da farmaci.
Fatima
(nome di fantasia) è una bambina di 13 mesi, nata in Italia da
genitori egiziani. E' sempre stata bene. Viene portata un mattino
in Pronto Soccorso perché da circa dieci giorni ha diarrea.
L'anamnesi è difficoltosa per problemi di lingua, ma sembra
di capire che la diarrea è iniziata in Egitto, dove era stata
portata 15 giorni fa per farla conoscere ai nonni.
E'
rientrata in Italia da due ore. Le condizioni generali sono discrete,
si stima un calo ponderale inferiore al 5%, è apirettica. La
bambina è tuttavia poco reattiva, si assopisce facilmente, è
un lievemente ipotonica e, se si cerca di farla camminare, è
atassica; non vi sono segni meningei.
Vengono
rapidamente passate in rassegna le possibili cause di iporeattività
– ipotonia in corso di diarrea.
Gli esami
urgenti escludono chetosi, ipoglicemia, disturbi elettrolitici e
acidosi. L'assenza di febbre e segni meningei fanno ritenere poco
probabile una meningite (possibile, sebbene rara, complicanza di un'
eventuale infezione da Salmonella o Shigella).
Nel
frattempo sono trascorse circa 5 ore, la bambina ha mangiato (thè
con biscotti) ma i sintomi non si sono modificati.
Viene
eseguito un EEG che non mostra segni di encefalite, ma che però
evidenzia alcuni aspetti compatibili, fra l'altro, con
intossicazione farmacologica.
In un
ulteriore colloquio la mamma faceva capire che in Egitto erano state
praticate (a domicilio) delle “flebo” cui il dottore aveva
aggiunto un “calmante” perché “la bambina piangeva
molto”.
Contemporaneamente
perviene l'esito dello screening tossicologico eseguito su un
campione di urine: vi è una chiara positività per
benzodiazepine (> 200 ng/ml)!
Durante
la degenza, la sintomatologia neurologica si è risolta
spontaneamente nelle prime 48 ore. Inoltre, si è assistito ad
un progressivo miglioramento dell'alvo per frequenza e consistenza
delle feci, con una ripresa dell'incremento ponderale.
Gli esami
colturali fecali e la ricerca parassitologica sono risultati
negativi.
Ad un
successivo controllo ambulatoriale, effettuato 7 giorni dopo il
ricovero, la bambina non presentava più alcun segno di
intossicazione farmacologica, era in ottime condizioni di salute,
vivace e reattiva.
Di fronte
ad un bambino iporeattivo, disorientato, con pianto lamentoso,
sonnolenza, tono muscolare ridotto e deambulazione atassica, è
importante pensare anche alla possibilità di un'intossicazione
da farmaci.
Anche se
nel nostro Paese non è prassi comune l'utilizzo di
benzodiazepine quali “calmanti” per pazienti in età
pediatrica, occorre sempre indagare dall'anamnesi se sono stati
effettuati soggiorni in altre nazioni, dove, al contrario, tale
approccio terapeutico è adottato.
Una
sintomatologia neurologica che, in un lattante con diarrea, poteva
suggerire delle complicanze severe, si è poi rivelata essere
tutt'altro.
L'anamnesi
e uno screening tossicologico tempestivo hanno consentito di
risolvere rapidamente il caso.
Da una
analisi effettuata nel 1996 su 4940 accessi al PS dell'Ospedale
Buzzi nell'arco di 4 mesi, è emerso che i casi di
intossicazione rappresentavano circa l'1.1% di tutti gli accessi
esaminati.
Nel 2004
si sono finora registrati 91 casi di accesso in PS per intossicazione
(su circa 14000 accessi totali), di cui 21 per ingestione di farmaci
(tra questi: nimesulide, salbutamolo, paracetamolo, prednisone,
oxatomide), 14 per ingestione di sostanze chimico-tossiche (come ad
esempio, detersivi per la pulizia, tabacco, insetticidi, candeggina)
e i restanti casi per ingestione di corpo estraneo (biglie, monete, ,
palline, vetro, pezzi di giocattolo, mollette, gettoni).
Di fronte
ad una sintomatologia neurologica non capita, è necessario
pertanto eseguire esami tossicologici, mediante l'analisi delle
urine e del sangue. Anche la risposta agli antidoti può essere
usata per scopi diagnostici: ad esempio la risoluzione di uno stato
mentale alterato entro un minuto dalla somministrazione endovenosa di
flumazenil ha valore diagnostico di intossicazione da
benzodiazepine.5
Quest'ultima si verifica, nella maggior parte dei casi, con
ipotonia muscolare, atassia, iporeflessia osteotendinea, miosi,
letargia, eloquio impastato ed ipotermia.6,7
Insufficienza respiratoria e coma sono manifestazioni rare e si
verificano quando le benzodiazepine vengono associate ad altri
farmaci ad azione depressiva sul Sistema Nervoso Centrale. 8,9
Tra gli
effetti collaterali delle benzodiazepine, oltre a stanchezza,
scoordinamento motorio, peggioramento delle funzioni mentali e
psicomotorie, disorganizzazione del pensiero, confusione, amnesia,
emicrania, è segnalata anche la comparsa di diarrea. Tuttavia,
nel nostro caso, intossicazione da benzodiazepine e diarrea, pur
essendo coesistenti, si sono dimostrati essere indipendenti l'un
dall'altro.
1.
Gartner JC, Zitelli BJ. “Common & Chronic Symptoms in
Pediatrics“.1999
2. Green.
”Pediatric Diagnosis: Interpretation of Symptoms in Children &
Adolescents”. 6th edition 1998.
3. Cohen
JL, Barlet JA, Corey GP. “Extra-intestinal manifestations of
Salmonella infections”. Medicine (Baltimora) 1987; 66:349
4.
Bennish ML. “Potentially lethal complications of Shigellosi”. Rev
Infect Dis 1991;13:319
5. The
Flumazenil in benzodiazepine intoxication study group (Bayer MJ et
al). “Treatment of
benzodiazepine
overdose with flumazenil”. Clin, Ther 1992;14:978.
6.
Pfefferbaum B, Butler PM, mullins D, Copeland DR. “Two cases of
benzodiazeoine toxicity in children”. J Clin Psychiatry 1987;
48(11):450-2.
7.
Locatelli C, Petrolini V, Bufera R, Manzo L. “Gli antagonisti delle
benzodiazepine”. Educational Synopes in aneshesiology and critical
care medicine-Italia
8.
Bozza-Marrubini ML, Grezzi Laurenti R, Uccelli P. “Intossicazioni
acute”. OEMF Milano 1987.
9.
Garetto G, Tartagliano B.”Medicina d'urgenza”. Ed Medico
Scientifiche Torino 1987.
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