Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Gennaio 2005 - Volume VIII - numero 1
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Casi contributivi
Quando
una sepsi neonatale nasconde una malattia metablica
Clinica
Pediatrica, Spedali Civili, Università degli Studi di Brescia
Indirizzo
per corrispondenza: c.forino@libero.it
Keywords:
Hemolytic-uremic-syndrome, Cobalamin C disease
Summary
A
50-day-old boy presented with failure to thrive, hypotonia, pustular
lesions and facial erythema, neutropenia and multiple positive
cultures to Staphylococcus aureus. He was treated with intravenous
antibiotics without clinical benefit. He developed
hepatosplenomegaly, gastritis, two episodes of hemolytic anemia and
eventually hemolytic-uremic-syndrome with renal failure and metabolic
acidosis which led to death. Aminoacid analysis showed elevated
plasma homocysteine levels and high levels of both homocysteine and
methyl-malonic acid in the urine, compatible with the diagnosis of
cobalamin C disease. Cobalamin C disease should be considered in the
diagnosis of patients with HUS and pancytopenia.
Il
bambino a 50 giorni di vita veniva inviato alla nostra attenzione
dalla patologia neonatale di un altro ente ospedaliero nel sospetto
di immunodeficienza primitiva. Il paziente, a 14 giorni di età,
era stato condotto dai genitori presso la loro unità di cura
per inappetenza, torpore e comparsa di eruzione al volto. All'esame
obiettivo veniva rilevata irritabilità, eruzione
eritemato-pustolosa alle guance e in regione sovraiodea e perdita di
peso (alla nascita: 2,830Kg; al momento del ricovero 2,470Kg). I
primi accertamenti eseguiti mostravano neutropenia, lieve
piastrinopenia, normali livelli di emoglobina ed indici di flogosi
elevati. Dagli esami colturali emergeva positività in tamponi
multipli per stafilococco aureus. Veniva quindi intrapresa terapia
antibiotica mirata e, persistendo la difficoltà ad
alimentarsi, supporto nutrizionale con gavages (allattamento misto).
Le condizioni cliniche miglioravano, si evidenziava un lieve
incremento ponderale ed una riduzione degli indici di flogosi. In
decima giornata dal ricovero compariva gastroenterite; veniva
intrapresa dieta priva di proteine del latte vaccino con parziale
beneficio. Successivamente, per la presenza di rigurgiti striati di
sangue, veniva eseguita esofagogastroscopia che evidenziava un quadro
di gastrite erosiva: si iniziava quindi terapia con omeprazolo. I
dati di laboratorio confermavano la presenza di neutropenia e da
accertamenti immunologici di primo livello emergeva
ipogammaglobulinemia per cui considerando la storia clinica (stato
settico di difficile risoluzione) veniva richiesto il trasferimento
presso il nostro Centro per approfondimento diagnostico. Il giorno
precedente il trasferimento il paziente mostrava un'importante
anemizzazione (Hb: 4 gr/dl) con piastrinopenia severa (PLT: 4000/mm3)
che veniva interpretata come conseguenza di sanguinamento gastrico e
trattata con trasfusione di emazie concentrate ed aferesi
piastrinica.
All'ingresso
presso il nostro centro il piccolo era in discrete condizioni
generali, peso 3,180 kg (<3° centile), presentava lesioni
eritemato-pustolose al volto e lieve epatosplenomegalia (fegato e
milza palpabili a 2 cm dall'arco). Gli esami di laboratorio
mostravano leucopenia, piastrinopenia, funzionalità epatica
nella norma, funzionalità renale lievemente alterata,
alterazioni della coagulazione, emogas venoso nella norma. Veniva
continuata la terapia antibiotica ad ampio spettro e veniva
intrapresa nutrizione parenterale totale. Gli esami immunologici
risultavano tutti normali (sottopopolazioni linfocitarie, test al
nitrublu di tetrazolio, mitogeni e complementemia). Il cariogramma
risultava nella norma; l'aspirato midollare mostrava un quadro di
mielodisplasia trilineare a midollo ricco. In seconda giornata il
piccolo presentava una crisi emolitica caratterizzata da
desaturazione e pallore intenso; una nuova crisi più intesa si
verificava il giorno successivo che richiese trasferimento presso
l'unita di terapia intensiva. Le condizioni cliniche del piccolo
apparivano gravi tali da richiedere un supporto ventilatorio e
cardiocircolatorio; compariva un quadro di ipertensione arteriosa e
si assisteva ad un progressivo deterioramento della funzionalità
renale e dei valori della coagulazione che portavano alla diagnosi di
sindrome uremico-emolitica (SEU) in prima ipotesi secondaria ad uno
stato settico. In settima giornata, in seguito alla comparsa di grave
acidosi metabolica, venivano eseguiti aminoacidemia, aminoaciduria ed
omocistinemia. Nei giorni successivi, si assisteva ad un rapido
peggioramento del quadro clinico con comparsa di importante
contrazione della diuresi con edemi generalizzati tali da impedire un
adeguato supporto ventilatorio per ci venivano presi accordi con un
centro specializzato per eseguire dialisi peritoneale dove il piccolo
venne trasferito. Purtroppo dopo qualche giorno ci veniva comunicato
il decesso del paziente.
I
risultati degli ultimi accertamenti eseguiti hanno permesso di porre
la diagnosi di metilmalonicoaciduria con omocistinuria da deficit del
metabolismo intracellulare della vitamina B12. Le analisi genetiche
effettuate consentivano di escludere una SEU da deficit del fattore
H.
La
metilmalonicoaciduria con omocistinuria è una malattia
metabolica dovuta ad un difetto congenito del metabolismo
intracellulare della vitamina B12. Nella forma legata al difetto
della Cobalamina C (90% dei casi) si ha un'alterata sintesi
endogena di entrambi i coenzimi attivi derivati dalla vitamina B12:
l'adenosilcobalamina (ADOcbl) e la metilcobalamina (Mecbl), il
primo catalizza la isomerizzazione della metilmalonicoCoA in
succinilCoA, la seconda è essenziale per la metilazione
dell'omocisteina in metionina. Dal punto di vista clinico si
distingue una forma precoce (<3 mesi) e una forma ad esordio più
tardivo (entro 10 anni, anche se sono stati segnalati casi con
esordio in età adulta). Nella maggior parte dei casi si
verifica un deterioramento multisistemico rapidamente progressivo
preceduto da difficoltà nell'alimentazione, ipotonia e
letargia. Si possono associare alterazioni ematologiche che variano
dalla pancitopenia severa ad un'anemia megaloblastica e si verifica
compromissione della funzionalità renale dovuta a SEU. Poco si
conosce ancora sul trattamento di questa patologia: con la
somministrazione parenterale di dosi farmacologiche di
idrossicobalamina (fino ad 1mg/die) si osserva in molti pazienti una
riduzione nella concentrazione plasmatici ed urinaria di acido metil
malonico sia dei livelli di omocisteina totale. Altri trattamenti
sono ancora sperimentali. La prognosi rimane purtroppo ancora
sfavorevole per i pazienti ad esordio precoce.
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