Novembre 2004 - Volume VII - numero 10

M&B Pagine Elettroniche

Il punto su

• DIAGNOSI D'INFEZIONE URINARIA: Stick e urine al microscopio
• TERAPIA DELLE INFEZIONI URINARIE BASSE: tre metanalisi a sostegno della antibiotico per 2-4 giorni

• TERAPIA DELLA PIELONEFRITE ACUTA:
  • Terapia orale o breve corso di terapia EV (2-4 gg) seguito da terapia per os (cefixime, amoxi-clavulanico) efficace come la terapia EV.
  • Aminoglicosidi in monosomministrazione efficaci e sicuri

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• Esame delle urine al microscopio con identificazione di batteri (colorazione GRAM): ha la migliore combinazione di sensibilità (0.93) e valore predittivo negativo (0.05).
• Stick urine con positività nitriti (od esterasi leucocitaria): sensibilità 0.88, valore predittivo negativo 0.04.
• Esame delle urine per leucociti: cut off di 10 cell/mm3 valore predittivo positivo 0.77 , valore predittivo negativo 0.11.

1. è noto che una urinocoltura positiva senza il riscontro di una leucocituria deve far pensare più ad una contaminazione che ad una vera IVU. Sappiamo che la conta "significativa" dei batteri all'urinocoltura dovrebbe essere un criterio affidabile, ma nella pratica ambulatoriale succede spesso il contrario: molte urinocolture debolmente positive (o con carica dubbia) o anche urinocolture francamente positive si rilevano alla fine dei falsi positivi e questo per diverse ragioni (laboratorio non affidabile, contaminazioni etc). Sappiamo bene che spesso "i danni" di una coltura falsamente positiva sono molto maggiori delle rare IVU che possono sfuggire ad un esame urine negativo (ma sappiamo anche che l'esame urine, nei casi dubbi, può e deve essere ripetuto, anche a letto del bambino in ambito domiciliare);
2. sappiamo che una diagnosi di IVU (quelle che devono essere diagnosticate rapidamente, vale a dire le pielonefriti) non può "attendere" il risultato dell'urinocoltura, che semmai rappresenta una conferma diagnostica nei casi in cui vi è un dubbio interpretativo (leucocituria non importante, batteriuria non documentabile con esame al micoscopio). Anche nei casi dubbi di IVU alta (in attesa del risultato dell'urinocoltura) avviare una terapia antibiotica è più ragionevole che attendere.
3. L'urinocoltura trova una specifica indicazione quando un bambino è stato precedentemente affetto da IVU e/o quando è stato sottoposto a terapia antibiotica nei casi di mancata risposta clinica (antibiogramma).

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• Guarigione: Numero di culture positive (8 studi, RR 1.06, CI 0.6 -1.7).
• Ricadute a breve e lungo termine: Numero di IVU nei 10 giorni dal termine del trattamento (8 studi RR 1.06 IC 0.6- 1.7) e a 1-15 mesi dal termine del trattamento (10 studi, RR0.95 IC 0.7- 1.29).

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• Durata della febbre (differenza di media pesata* 0.8 CI – 4.4 a -6.0)
• Incidenza di danno renale a 6 mesi (1 trial 306 bambini, RR 1.45 CI 0.69- 3.03)
• (Hoberman 1999)

• Batteriuria a 48 ore (RR 0.77, 95% CI 0.19 to 3.20),
• Sintomi clinici (RR 0.82, 95% CI 0.24 to 2.81)
• (Baker 2001)

• Outcome clinici o batteriologici
• Incidenza di danno renale a 6 mesi (3 trial, 315 bambini, RR 0.99 CI 0.72- 1.37), anche nell'analisi per sottogruppi in bambini con/senza VUR e sopra/sotto 1 anno d'età.

• Nessun bambino con batteruria 48h dopo l'inizio dell'antibiotico (2 trial, 323b.)
• Tempo medio di sfebbramento ( 27 ore vs 33 ore )
• Persistenza di sintomi a 3 giorni (RR 1.98 CI 0.37- 10.3)
• (Vigano 1992; Carapetis 2001)

• Riportati in 10 studi. In generale gli effetti collaterali non sono comuni e non determinano la sospensione del trattamento.

• Sono esclusi dalla maggior parte degli studi pazienti particolari (uropatologie, valvole ureterali posteriori, vescica neurologica).
• La maggior pare degli studi non stratifica per presenza di RVU (grado III, IV).
• Solo uno studio valuta tra gli outcome la durata dell'ospedalizzazione (Vilaichone 2001)
• Le sequele a lungo termine sono sempre riferite come danno parenchimale al DMSA.
• Il costo del trattamento viene valutato solo in due lavori (Francois 1997; Hoberman 1999).

• Durata ottimale del trattamento antibiotico ( es. 7 gg verso 10 giorni)
• L'efficacia degli antibiotici comunemente usati per os (ad es. amoxi-clavulanico) verso la terapia EV.
• L'efficacia del trattamento per os rispetto al trattamento EV nei bambini con RVU.
• Per la terapia EV, l'efficacia degli aminoglicosidi rispetto ad altri antibiotici, tra cui le cefalosporine di terza generazione (nei casi in cui si renda necessaria una terapia parenterale)

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• Non differenze significative tra ODD e MDD nel tasso di fallimento clinico e/o microbiologico, ma il trend favorisce consistentemente l' ODD. I risultati sono momogenei nei trial. (tasso combinato di fallimento clinico e microbiologico del 4.6% nell'ODD vs il 6.9% nel MDD.)
• La monosomministrazione è più efficace della MDD negli studi sull'amicacina ( tasso di fallimento combinato del 6.7% nell'ODD verso il 10.4% nel MDD.) 8).

1. nei casi di cistite per quanto tempo deve essere dato l'antibiotico? La risposta è per un periodo breve, vale a dire per 2-4 gg
2. nei casi di pielonefrite la somministrazione orale dell'antibiotico è ugualmente efficace rispetto a quella parenterale? La risposta è SI, con alcune precisazioni.

1. La terapia della pielonefrite nel neonato (<1 mese di vita) deve prevedere l'uso di un antibiotico per via parenterale per la possibile concomitanza di una batteriemia (circa il 10% dei casi). Pur non essendo disponibili RCT nei neonati con pielonefrite, alcune esperienze cliniche prospettiche osservazionali dimostrano che nei neonati con batteriemia o sospetta sepsi il ceftriaxone o gli aminoglicosidici da soli e in monosomministrazione sono efficaci quanto la terapia combinata.
2. Al di sopra del mese di vita sempre la terapia orale nei casi di pielonefrite? La risposta è SI, nella stragrande maggioranza dei casi. Alcuni autori consigliano l'utilizzo della via orale al di sopra dei 3 mesi di vita, ma non vi sono motivi per ritenere che questa raccomandazione abbia un razionale basato su una valutazione di efficacia in termini di fallimenti terapeutici o di maggiori esiti a distanza (della terapia orale vs parenterale).
3. Il trattamento endovenoso deve essere riservato a quei rari casi di stato settico e/o di presenza di vomito persistente o in caso di fallimento della terapia orale.
4. Il punto critico riguarda la scelta dell'antibiotico. A questa domanda non risponde in modo esaustivo la metanalisi di Bloomfield P. L'E. Coli è il germe di cui occuparsi in quanto è responsabile di oltre l'80% dei casi di pielonefrite acuta e di cistite ed è produttore di beta-lattamasi in circa il 50% dei casi. Recenti sorveglianze condotte in Israele, in Inghilterra ed in Italia a Torino (vedi articolo di Brondello C, et al, sul numero della pagine elettroniche di maggio 2004) riportano sulla sensibilità dei germi agli antibiotici in parte contrastanti ma con alcuni punti in comune. Si conferma l'alta resistenza dell'E.Coli nei confronti dell'amoxicillina (40-705 dei casi), l'incremento della resistenza nei confronti del cotrimossazolo (intorno al 20-30%) e della cefalexina (25-35%). La resistenza nei confronti dell'amoxicillina+acido clavulanico è risultata essere molto variabile 820% a Torino, 5% in Inghilterra). Buona è risultata essere la sensibilità nei confronti delle cefalosporine di II e III generazione, ma con una variabilità tra il cefaclor (80% di sensibilità) e la cefixima, ceftibuten, cefuroxima axetil, cefpodoxima proxetile (95-100% di sensibilità).
5. Alla luce di questi risultati le linee guida prodotte nel 1999 dall'AAP andrebbero profondamente riviste: l'amoxicillina ed il cotrimossazolo in particolare non andrebbero più utilizzati.
6. Rispetto alla durata della terapia quella comunemente consigliata è di 7-10 gg
7. La forza delle raccomandazioni e la pratica clinica. Come riportato dai pediatri di famiglia come conclusione del loro lavoro di audit, sarebbe auspicabile che in ogni realtà si potesse arrivare alla stesura di linee guida che tengano conto delle evidenze riportate e dei contesti organizzativi assistenziali locali (possibilità di uso del microscopio elettronico, sorveglianza delle resistenze locali dei germi delle IVU, comunicazione di intenti tra pediatra di famiglia ed ospedaliero).
8. Una sorveglianza condotta in Italia nel 1997 su 250 casi di pielonefrite in 81 reparti di pediatria evidenziò delle pratiche disomogenee. L'antibiotico per via orale veniva utilizzato solo nel 35% dei casi; nel 46% la via di somministrazione era i.m. e nel 19% e.v. tale scelta non era influenzata dalla presenza di sintomi che di per sé potevano una terapia parenterale. Inoltre una durata media della degenza di 7 gg risultava essere eccessiva, in quanto la stragrande maggioranza dei casi di pielonefrite può essere gestita a domicilio o prevedere (in situazioni cliniche particolari) un breve ricovero, con rapida dimissione con assistenza domiciliare.

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