Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Maggio 2011 - Volume XIV - numero 5
M&B Pagine Elettroniche
Ricerca
Prevenzione
dei disturbi dello sviluppo del bambino
1Dipartimento
E.S.I., Sezione Statistica, Università di Verona
2Associazione
ARC I Nostri Figli, Verona
3Dipartimento
di Metodi Quantitativi, Università di Brescia
Indirizzo
per corrispondenza: matteo.faberi@gmail.com
Introduzione.
La letteratura, e l’esperienza corrente tendono a mettere in
dubbio l’utilità dell’intervento riabilitativo
psicomotorio nelle situazioni di neurodanno pre-perinatale. Ora, le
caratteristiche dello sviluppo cerebrale indicano con scarso margine
di dubbio che il primo anno di vita, e anzi i primi mesi, sono un
tempo cruciale per lo sviluppo e la ri-organizzazione post-natale
delle strutture, il tempo della maggiore plasticità, e dunque,
in teoria, il tempo più adatto per la riabilitazione.
Obiettivo.
Indagare l’efficacia della precoce applicazione (entro i tre
mesi di vita del soggetto) nei bambini con neurodanno e nei bambini a
rischio di una specifica metodica di educazione-riabilitazione
(quella applicata presso “A.R.C. i Nostri figli”).
Metodologia.
Studio osservazionale retrospettivo sui pazienti trattati nel
servizio di riabilitazione A.R.C. i Nostri Figli negli ultimi dieci
anni (1995-2005).
Risultati.
I risultati mostrano un miglioramento statisticamente significativo
nell’autonomia dei soggetti che iniziano la terapia prima dei
tre mesi di vita se confrontati con coloro che l’hanno iniziata
dopo tale periodo.
Conclusioni.
Queste osservazioni meriterebbero conferma, su serie di bambini
trattati anche secondo altri schemi. Una sperimentazione controllata
prospettica, anziché retrospettiva ci sembrerebbe non etica.
Secondo la nostra conclusione provvisoria, ogni sforzo dovrebbe
essere fatto, sul singolo caso, per anticipare l’intervento
riabilitativo ai primi tre mesi di vita.
Parole
chiave: prevenzione dei disturbi dello sviluppo, i disturbi dello
sviluppo, paralisi cerebrale infantile, terapia neuro-motoria
precoce, riabilitazione neuro-psicomotoria precoce.
La
Paralisi Cerebrale Infantile, sindrome che per le sue caratteristiche
può essere considerata esemplare dei disturbi dello sviluppo
del bambino, colpisce l’1-2,5 per mille della
popolazione1,2. Riguardo la cura, in campo internazionale
“le conclusioni dei ricercatori si dividono tra un cauto e
molto limitato sostegno del trattamento neuroevolutivo e la negazione
che lo stesso arrechi specifici e significativi risultati. Che il
trattamento fisioterapico non sia in grado di influenzare in modo
significativo la storia naturale di questi bambini, in termini di
tipo di locomozione raggiunta, sembra confermato da Bottos et al.,
pure se il trattamento è iniziato precocemente”3,4.
Presso il
centro A.R.C. i Nostri Figli di Verona, Associazione per la Ricerca
sulle cerebro-potenzialità, si attua un programma di diagnosi
e terapia precoce dei disturbi dello sviluppo che sta invece
dimostrandosi particolarmente efficace. Obbiettivo del presente
studio è stato verificare l’efficacia di tale programma
diagnostico-terapeutico, ponendo particolare attenzione al rapporto
tra età di inizio terapia e autonomia raggiunta dal soggetto.
L’importanza
del primo anno di vita
Subito
dopo la nascita, cessato il fenomeno della neuronogenesi, continuano
ancora vivaci i fenomeni dell’apoptosi, e si rinforzano quelli
della sinaptogenesi e della mielinizzzazione5-7 (Figura
1a e Figura 1b). La stessa circonferenza
cranica ha nei primi mesi di vita il suo massimo incremento8-10.


Figura
1b. Rappresentazione schematica della sequenza temporale di
mielinizzazione dei diversi sistemi. Da voce bibliografica 7.
Molti
riabilitatori sottolineano la corrispondenza tra l’intervento
precoce, attuato a partire dai primissimi mesi di vita e la qualità
dei risultati in vista dello sviluppo del bambino8-10.
Uno di
noi (Castagnini) al Congresso Internazionale “Neurolesioni
Infantili. Diagnosi e Trattamento Precoci” (Riva del Garda nel
1987) anticipava così i dati della sua esperienza: “In
questi ultimi dieci anni sono stati inviati ai nostri centri di
Verona e Milano solo 41 bambini di età compresa tra 0 e 3 mesi
per le necessarie cure in quanto severamente minacciati nel loro
sviluppo neuro e psicomotorio: 39 sono attualmente normali; 2 non
hanno ottenuto buoni risultati, uno di essi è deceduto per
altre cause. Sono giunti inoltre 70 bambini di età compresa
tra i 4 e gli otto mesi: il 10% di essi non ha più bisogno di
cure neuromotorie; si trattava però di bambini in cui la
presenza di patologia era incerta fin dall’inizio (7 bambini
borderline). Il 90% di essi è ancora in terapia. Tutti gli
altri bambini sono giunti a noi a un’età superiore ai 9
mesi: non hanno avuto che relativi miglioramenti, rimangono gravi o
con indipendenza motoria molto limitata”11.
Da questi
dati si imporrebbe la necessità di un intervento precoce,
attuato a partire dal terzo mese di vita del bambino, ma si impone
anche la necessità di uno studio e di ricerche cliniche e
statistiche più scientifiche per evidenziare se questi dati
possano essere confermati o meno.
L’intervento
è destinato ai bambini a rischio di patologia dello sviluppo
Almeno il
95% dei bambini con paralisi cerebrale infantile hanno nella loro
storia una o più delle seguenti condizioni, che noi chiameremo
di “parto a rischio” per il futuro sviluppo neuro e
psicomotorio del bambino12:
- parti
prematuri (fino alla 37^ settimana di gestazione);
- parti
gemellari;
- parti
dismaturi (peso alla nascita inferiore a 2500 grammi);
- crisi
convulsive neonatali;
- ittero
neonatale grave;
- indice
di Apgar inferiore a 3 al 1’ e inferiore a 7 al 5’;
- parti
da madri diabetiche;
- parti
da madri con gestosi;
- crisi
ipoglicemiche e ipocalcemiche
- parti
con liquido amniotico tinto;
- parti
con infezioni in atto.
Il
bambino a rischio per le condizioni del parto diviene “bambino
a rischio sintomatico” se presenta uno o più dei
seguenti sintomi:
-
difficoltà nella suzione;
-
tensione e pianto durante il cambio del pannolino e durante il
bagnetto (insufficienza del controllo posturale);
-
strabismo convergente accentuato e progressivo;
- scarsa
attenzione agli stimoli affettivi (non orienta lo sguardo, non
guarda) e scarsa iniziativa psicomotoria (bambino mangia e dorme);
- crisi
epilettiche, convulsioni;
- non
dorme di notte ed è fastidioso, irritato;
-
rigidità agli arti;
- tiene
sempre il capo da un lato;
- tosse e
vomito frequenti e non motivati;
-
riflessi arcaici persistenti.
Il
trattamento precoce va attuato in caso “di rischio sintomatico”
presente ancora a dieci o dodici settimane di vita.
Tutti i
bambini appartenenti a una o più delle categorie di parto a
rischio vengono valutati all’età di 3, 6, 9 settimane
secondo il “Protocollo per l’esame neuro-psicomotorio del
bambino per le competenze funzionali caratteristiche da 0 a 3
mesi”13, appositamente elaborato. L’esame
tiene in considerazione: sviluppo posturale e funzionale, spontaneo e
provocato, riflessologia primitiva, reattività a prove
posturali imposte, tono muscolare, attenzione (per quanto possibile).
Tale Protocollo riassume in sé tutti i vari metodi di
valutazione neuro e psicomotoria noti in campo pediatrico e
neuropsichiatrico e li codifica in determinate età di sviluppo
da 0 a 3 mesi (Tabella I) e porta a una
categorizzazione del grado e del tipo di danno, secondo uno score, in
funzione della motilità spontanea, della motilità
provocata, della motilità automatica, della reflessologia
primaria, del tono muscolare, della presenza di attacchi disponici,
dello startle.
Tabella
I. Protocollo per l’esame neuro e psicomotorio del bambino
per competenze funzionali da 0 a 3 mesi, con programma di visite a
scadenza regolari e programmate fino a 12 mesi.
Visite
programmate di routine
Data
Segnalare
N = Normale
P
= Patologico
I
= Incerto |
3°Sett.
.......... |
6°Sett.
.......... |
9°Sett............ |
3°mese
.......... |
6°mese
.......... |
9°mese
.......... |
12°mese
.......... |
OSSERVAZIONE
POSIZIONE SUPINA |
|||||||
-
si rilascia sul tavolo d’esame
(sì
dopo 6 sett.) |
|||||||
-
mantiene equilibrio a lievi sbilanciamenti
(sì
dopo 6 sett.) |
|||||||
-
mantiene la testa sulla linea mediana
(sì
dopo 6 sett.) |
|||||||
-
ruota liberamente la testa
(sì
dopo 10 sett.) |
|||||||
-
reclinazione del capo
(patol.
sempre) |
|||||||
-estrema
rotazione del capo
(patol.
sempre) |
|||||||
-
arti superiori come da RTA fissi
(patol.
dopo 6 sett.) |
|||||||
-
arti sup. a "candeliere"
(patol.
dopo 6 sett.) |
|||||||
-
arti sup. liberi
(sì
dopo 6 sett.) |
|||||||
-
arti sup. raggiunge la linea mediana
(sì
dopo 10 sett.) |
|||||||
-arti
sup. supera la linea mediana
(sì
dopo 12 sett.) |
|||||||
-
coordinazione occhio-mano-bocca
(sì
dopo 12 sett.) |
|||||||
-
mano chiusa a pugno fisso
(patol.
dopo 6 sett.) |
|||||||
-
mano con polso flesso fisso
(patol.
dopo 6 sett.) |
|||||||
-
mano con polso in deviazione ulnare fisso
(patol.
dopo 6 sett.) |
|||||||
-arti
inferiori liberamente estesi
(sì
dopo 6 sett.) |
|||||||
-arti
inf. estesi intraruotati
(patol.
dopo 6 sett.) |
|||||||
-arti
inf. extraruotati a "rana" fissi
(patol.
dopo 6 sett.) |
|||||||
-arti
inf. flessi rigidamente e fissi‚
(patol.
sempre) |
|||||||
OSSERVAZIONE
POSIZIONE PRONA |
|||||||
-mantiene
liberamente la posizione
(sì
dopo 6 sett.) |
|||||||
-mantiene
equilibrio dopo lievi sbilanciamenti
(sì
dopo 6 sett.) |
|||||||
-testa
reclinata fissa
(patol.
sempre) |
|||||||
-arti
inferiori estesi liberamente
(sì
dopo 6 sett.) |
|||||||
-arti
inferiori a "rana" fissi
(patol.
dopo 6 sett.) |
|||||||
-arti
inferiori estesi rigidamente e fissi
(patol.
sempre) |
|||||||
-piedi
in eversione fissi
(patol.
dopo 6 sett.) |
|||||||
-piedi
in inversione fissi
(patol.
sempre) |
|||||||
-appoggio
simmetrico su avambracci
(sì
dopo 6 sett.) |
|||||||
-appoggio
simmetrico sui gomiti
(sì
dopo 12 sett.) |
|||||||
-arti
superiori flessi addotti sotto torace
(patol.
dopo 6 sett.) |
|||||||
-arti
superiori rigidamente estesi reiettati
(patol.
sempre) |
|||||||
-tronco
asimmetrico fisso
(patol.
sempre) |
|||||||
-bacino
sollevato fisso
(patol.
sempre) |
|||||||
REFLESSOLOGIA
PRIMITIVA |
|||||||
-Babkijn
(patol.
dopo 6 sett.) |
|||||||
-estensione
crociata‚
(patol.
dopo 6 sett. se in estens.adduzione) |
|||||||
-sovrapubico
(patol.
dopo 6 sett. se in estens. adduzione) |
|||||||
-ricerca
vitale con la bocca
(patol.
se assente prima della 6 sett., o se fisso e persistente dopo i
due mesi e mezzo) |
|||||||
-suzione
(patol.
se assente) |
|||||||
-reflessologia
tonica
(patol.
oltre i 2 mesi) |
|||||||
PROVE
POSTURALI |
|||||||
-Trazione
|
|||||||
-Sospensione
ascellare
|
|||||||
-Landau
|
|||||||
-Vojta
|
|||||||
-Collins
orizzontale
|
|||||||
-Collins
verticale
|
|||||||
-Peiper
- Isbert
|
|||||||
ATTENZIONE
- COMUNICAZIONE |
|||||||
-fissa
chi l’osserva
(sì
dopo 6 sett.) |
|||||||
-sorride
significativamente
(sì
dopo 2 mesi) |
|||||||
-emette
suoni gutturali
(sì
dopo 2 mesi) |
|||||||
-segue
un oggetto in movimento
(sì
dopo 10 sett.) |
|||||||
ALTRE
OSSERVAZIONI |
|||||||
-tono
muscolare
|
|||||||
-attacchi
distonici
|
|||||||
-startle
|
|||||||
GIUDIZIO
CONCLUSIVO PER OGNI VISITA EFFETTUATA ALLA DATA INDICATA |
|||||||
Motilità
spontanea
|
|||||||
Motilità
provocata
|
|||||||
Motilità
automatica
|
|||||||
Reflessologia
primaria
|
|||||||
Tono
muscolare
|
|||||||
Attacchi
distonici
|
|||||||
Startle
|
Seguendo
questo protocollo molto rigido, andranno affidati alla terapia: a) i
bambini molto gravi alla prima visita (tutti gli items P); b) i
bambini che alla seconda osservazione sembrano essersi aggravati; c)
i bambini che alla terza osservazione non appaiono nella norma14.
Terapia
neuro psicomotoria
Il
programma terapeutico proposto può essere definito: “Terapia
neuro e psicomotoria, su base neuro e psico-evolutiva, evocante
schemi congeniti o innati di carattere neuro e psicomotorio, mediante
stimoli adatti in posture adeguate, per un tempo sufficiente
individuato in 20 minuti, 4 volte al giorno”15.
Si tratta
di una “terapia” riabilitativa in quanto va somministrata
con le stesse modalità di una terapia farmacologica:
regolarità di somministrazione, dosaggio adeguato, consigliata
da persone esperte anche se può e deve essere eseguita a casa
dai genitori o da persone di loro fiducia seguendo sempre le
indicazioni apprese dal terapista o dal medico. Il termine “neuro
e psico-motoria” indica che il campo di azione è legato
prevalentemente a disturbi dello sviluppo neuro e psico-motorio.
L’espressione “neuro e psico-evolutiva” ricorda che
il bambino rispetta un determinato modello di sviluppo, una precisa
sequenza di evoluzione neuro e psico-motoria. La terapia si rifà
a questa sequenza evolutiva e la rispetta: sarà l’osservazione
dell’evoluzione neuro e psico-motoria del bambino che
permetterà di valutare e modificare la terapia in vista di
ulteriori progressi. “Evocante schemi congeniti o innati”
è un primo, fondamentale principio su cui si basa la terapia
precoce per facilitare e stimolare il neonato ad apprendere e ad
assumere atteggiamenti e schemi neuro e psico-motori sempre più
fisiologici ed evoluti in relazione all’età e alle
competenze proprie.
Un
secondo principio importante è che questi schemi di carattere
neuro e psico-motorio possono essere evocati “mediante stimoli
adatti in posture adeguate” anche in un neonato.
Un terzo
punto importante è che la lesione cerebrale avvenuta in epoca
neonatale compromette la normale evoluzione neuro e psico-motoria
bloccandola a schemi primari, elementari, stereotipati, che non
possono evolversi. Così un bambino che ha subito una lesione
cerebrale alla nascita, man mano che va avanti con l’età,
invece di sviluppare le sue capacità neuro e psicomotorie
fisiologicamente, resterà fissato ai soli schemi primari e
fondamentali delle prime sei settimane di vita.
I1
Sistema Nervoso Centrale nel corso dello sviluppo infatti, registrerà
tutti quei meccanismi neuro e psico-motori primitivi propri della
patologia, come fossero normali e così si imprimeranno nella
“memoria psico-motoria” con un “meccanismo di
apprendimento” quanto meno distorto, anche se simile a quello
del bambino normale (il bambino tanto più si muove, tanto più
impara a muoversi, ma se lo schema è patologico... tanto più
imparerà a muoversi in modo patologico). Così tutti gli
schemi stereotipati e primari si evidenzieranno in modo sempre più
chiaro nel tempo, man mano che il bambino cresce.
Questi
tre punti sono estremamente importanti, in quanto rendono conto di
quanto sia necessario poter determinare precocissimamente (diagnosi
precoce di sospetto della presenza di un rischio sintomatico) se il
bambino possa aver subito un danno cerebrale così da essere
minacciato di futuro sviluppo patologico neuro e psico-motorio.
Avremo così la possibilità di intervenire precocemente
a evitare l’instaurarsi di quei meccanismi di apprendimento
distorto, che costituiscono per il bambino la reale futura patologia
neuro e psico-motoria. Il bambino, infatti, solo in casi
particolarmente gravi alla nascita appare “spastico” o
“rigido” ecc., di solito l’aspetto clinico
superficiale è paragonabile al normale e solo nel tempo si
evidenzieranno gli aspetti patologici. L’intervento terapeutico
precoce con terapia adeguata, potrà evitare la futura
patologia o almeno ridurre significativamente la gravità della
stessa, e quindi sarà “curativo”.
La
terapia neuro e psico-motoria così come noi proponiamo,
validissima nei primi momenti della vita, è facilmente
applicabile anche nel bambino patologico “adulto” e
ottiene sempre buoni miglioramenti, non paragonabili comunque a
quelli che si ottengono col trattamento in età precoce.
Metodologia
della ricerca e analisi statistica
Il
presente è uno studio osservazionale retrospettivo il cui
obiettivo è quello di verificare l’efficacia del
trattamento terapeutico proposto presso “ARC - i nostri figli”,
se iniziato entro il terzo mese di vita del soggetto. Tutti i
soggetti sono stati trattati con stessa metodologia16.
Si sono
richieste ai pazienti che hanno frequentato il centro A.R.C.
informazioni riguardanti: dati anagrafici; recapito; periodo ed età
di inizio e fine terapia; situazione iniziale; situazione attuale del
paziente.
Per
quanto riguarda la situazione iniziale, si sono rilevati come unici
dati oggettivi la cartella clinica neonatale o la lettera di
dimissioni dal parto. La presenza di rischio sintomatico è
rivelata dal fatto che la famiglia ha iniziato la terapia e che il
medico aveva riscontrato segnali tali da richiedere un intervento.
Per
valutare la situazione attuale del paziente, si è predisposto
un questionario ponendo particolare attenzione all’autonomia
raggiunta in rapporto a quella dei coetanei sani. Sono state
individuate 5 variabili: attività corporale,
spostamento-locomozione, comunicazione, gestione della vita di ogni
giorno. Si è aggiunta la variabile riguardante il diritto
all’assegno di accompagnamento e/o invalidità.
Sono
stati rintracciati 262 indirizzi di pazienti. In seguito alla
spedizione dei questionari e a vari contatti telefonici, sono
pervenuti un totale di 104 questionari compilati. Di questi, 8 non
hanno potuto essere inseriti nella ricerca perché non trattati
col programma terapeutico proposto o perché non hanno inviato
i dati completi. L’elevato tasso di non risposta costringe a
qualche cautela nelle conclusioni, in considerazione di un possibile
bias di auto-selezione. Tuttavia, non si vede un motivo per cui tale
errore possa essere stato di diversa entità nelle diverse
categorie considerate.
I casi
confluiti nella ricerca sono 96:
- 25 trattati a partire entro il 3° mese di vita
- 11 tra il 4° e il 7° mese
- 16 tra l’8° e il 12° mese
- 44 oltre l’anno
Sono
state predisposte in un libro codice 25 variabili con cui fosse
possibile registrare i dati ed è stato creato un foglio
elettronico contenente i dati relativi ai 96 casi.
Nello
studio lo stato del soggetto veniva descritto dalle seguenti
variabili:
- Attività corporale
- Attività di spostamento/locomozione
- Comunicazione
- Lettura/scrittura
- Attività di gestione della vita quotidiana.
Autonomia
nei punti 1, 2, 5 e inoltre parla e capisce al livello dei coetanei.
Accanto a
queste variabili ne è stata considerata anche una di natura
non prettamente clinica, ma che può essere comunque rilevante
ai fini dell’indagine: il diritto all’assegno di
accompagnamento e/o invalidità. Per ciascuna di queste 7
variabili, quando l’età del bambino era tale da non
renderne possibile la rilevazione, il valore è stato
considerato mancante.
È
stata rilevata un’alta percentuale di dati mancanti per la
variabile lettura/scrittura, legata al fatto che le abilità
relative alla lettura e scrittura possono essere rilevate solo in
bambini con una età adeguata e che molti dei bambini presenti
nel campione sono al di sotto di tale età. Ciò ha reso
necessario condurre l’analisi statistica in due diversi gruppi
di soggetti: l’insieme dei bambini sui quali tutte le variabili
di stato, esclusa quella relativa alla lettura/scrittura, sono
disponibili (gruppo A, 77 soggetti); l’insieme dei bambini sui
quali tutte e 7 le variabili di stato sono state rilevate (gruppo B,
42 soggetti).
Per
valutare il legame esistente fra l’età in cui è
stata iniziata la terapia e le condizioni del soggetto è
possibile in generale procedere in due modi: o effettuare una analisi
per ciascuna delle 6 (o 7) variabili di risposta, oppure produrre un
indicatore di sintesi (uno score) ed effettuare l’analisi
statistica su questa singola variabile. Si è ritenuto
opportuno seguire questa seconda strada, condensando l’informazione
contenuta nelle variabili di stato entro un’unica variabile,
che assume valori compresi fra 0 e 10 e che di seguito verrà
indicata con h-score. a ogni soggetto viene in questo modo attribuito
un punteggio compreso fra 0 (pessimo) e 10 (ottimo) che indica il suo
stesso livello complessivo di autonomia rispetto ai coetanei.
La
tecnica statistica comunemente utilizzata per produrre un indicatore
di sintesi è l’analisi delle componenti principali
(PCA). In questa applicazione della PCA è stata presa in
considerazione la prima delle k componenti principali prodotte (PC1)
e con questa si è costruito l’h-score. Per poter
effettuare un’analisi delle componenti principali sulle
variabili a disposizione, di natura ordinale, si è preso in
considerazione una generalizzazione della PCA classica, recentemente
apparsa in letteratura, chiamata Polychoric PCA. Per ragioni di
spazio rimandiamo il lettore interessato alla lettura della
bibliografia riportata in nota 17.
Per lo
studio dell’associazione fra h-score (variabile continua) e le
diverse variabili di risposta (variabili categoriali, talora
ordinali), si è suddiviso l’h-score in 5 categorie sulla
base dei suoi quintili. Si è quindi utilizzata la V di Cramer
come misura dell’intensità dell’associazione; tale
quantità varia fra 0 e 1 e valori sempre più prossimi
allo zero indicano una sempre più minore associazione fra le
variabili.
Inoltre
per ottenere una stima non distorta del vantaggio prodotto da un
trattamento fatto entro i 3 mesi è stato necessario rendere il
più possibile omogenee le due popolazioni poste a confronto
(trattamento prima versus dopo i tre mesi). Non sono state quindi
trascurate nell’analisi le condizioni del bambino al momento di
inizio della terapia e le sue condizioni al momento del parto. Solo
se confrontati soggetti il più possibile simili fra loro si
può ambire a una stima attendibile dell’effetto prodotto
da una terapia applicata precocemente. In tal senso si è
adottata una tecnica di controllo dell’effetto prodotto dai
potenziali confondenti; si tratta della tecnica denominata matched
sampling, adatta per studi osservazionali in cui non è
possibile una assegnazione casuale del trattamento alle unità
campionarie, come invece accade nei clinical trial. Il matching è
una tecnica di pre-processamento dei dati volta a eliminare o ridurre
la relazione esistente fra assegnazione del trattamento e un insieme
di variabili osservate. Nel contesto del presente studio essa
consiste nell’accoppiare a ogni soggetto trattato prima dei 3
mesi uno o più soggetti trattati dopo i 3 mesi, aventi pari
caratteristiche in termini di condizioni al parto.
Dalle
analisi è risultato che h-score bene rappresentata la sintesi
dello stato di autonomia del soggetto. Infatti la proporzione di
varianza spiegata dalla prima componente principale (PC1) è
nel gruppo A pari al 75,0% mentre nel gruppo B pari al 76,7%. Quindi
il fatto di avere condensato le informazioni multidimensionali in
informazioni monodimensionali ha costretto a una perdita di
informazione minima che raggiunge al più il 25% della
informazione totale.
Nel
gruppo A, 19 soggetti su 77 (24,7%) sono stati trattati prima dei 3
mesi. Per i soggetti trattati prima dei 3 mesi il punteggio medio è
8.6 (standard deviation sd=1,9), per quelli trattati fra 4 e 7 mesi è
4,6 (sd=3,9), per quelli trattati fra 8 e 12 mesi è 3,4
(sd=3,1) e per quelli trattati dopo i 12 mesi è 3,6 (sd=2,9).
In media i soggetti del gruppo A trattati prima dei 3 mesi mostrano
un h-score più elevato di circa 5 punti infatti la stima del
Sample Average Treatment Effect (SATE) è pari a 4,75 (95% CI =
2,98 - 6,52) (Figura 2 e Tabella
II).
Nel
gruppo B i risultati emersi sono in buona sostanza simili a quelli
del gruppo A. Questo è un ulteriore elemento a sostegno della
loro robustezza. Per i soggetti trattati prima dei 3 mesi il
punteggio medio è 8,9 (sd=1,9), per quelli trattati fra 4 e 7
mesi è 4,8 (sd=5,8), per quelli trattati fra 8 e 12 mesi è
0,0 (sd=0,0) e per quelli trattati dopo i 12 mesi è 3,6
(sd=2,8). La stima del Sample Average Treatment Effect (SATE) è
pari a 5,48 (95% CI = 3,39 - 7,56). Ciò significa che in media
i soggetti del gruppo B trattati prima dei 3 mesi mostrano un h-score
più elevato di circa 5 punti e mezzo (Figura 3
e Tabella III).
Tabella
II. Stima dell’effetto campionario medio del trattamento
(SATE) nel Gruppo A mediante stimatore corretto con tecnica di
matching.
Coef. |
Std.
Err. |
Z |
P>z |
[95%
Conf. Interval] | |
SATE |
4,75 |
0,90 |
5,26 |
<
0,0001 |
2,98-6,52 |

Tabella
III. Stima dell’effetto campionario medio del trattamento
(SATE) nel Gruppo B mediante stimatore corretto con tecnica di
matching.
Coeff. |
Std.
Err. |
Z |
P>z |
[95%
Conf. |
Interval] | |
SATE |
5,48 |
1,06 |
5,15 |
<
0,0001 |
3,39-7,56 |

Con i
dati a nostra disposizione e con tutti i limiti di un gruppo di
soggetti che si autoseleziona non è stato possibile trarre
conclusioni sulla maggiore o minore efficacia della terapia proposta
rispetto a terapie alternative. Mancava infatti un gruppo di
controllo con soggetti trattati mediante un altro programma
terapeutico. È stato però possibile ricavare importanti
indicazioni a sostegno dell’ipotesi di una maggiore efficacia
della terapia, se questa viene iniziata entro i 3 mesi di vita.
Nei due
gruppi A e B la media dei punteggi di autonomia dei soggetti trattati
prima dei 3 mesi risulta essere infatti superiore a quella del
restante gruppo di un ammontare pari a circa 5 punti, al netto
dell’effetto dovuto alle differenti condizioni al momento del
parto. Tale differenza è statisticamente significativa (p <
0,0001).
Questi
risultati mostrano quindi l’esistenza di una differenza
rilevante, sia dal punto di vista clinico che statistico, nei livelli
di autonomia dei soggetti. Ciò suggerisce in modo chiaro che è
opportuno procedere in modo sistematico all’avvio del
trattamento entro i primi 3 mesi di vita del bambino.
Per
coloro che iniziano dopo i 3 mesi, la gamma dei risultati appare
molto ampia. Si va da soggetti con risultati modesti a soggetti con
punteggio massimo. Non è quindi da scartare a priori il
trattamento anche per coloro che non hanno potuto iniziarlo prima dei
3 mesi. La terapia va iniziata il prima possibile, ma se sono già
trascorsi i primi tre mesi è comunque opportuno non desistere
poiché i dati indicano che vi sono margini per ottenere dei
buoni risultati. Questo importante aspetto andrebbe comunque
approfondito mediante ulteriori dati e nuove analisi che permettano
di confrontare i soggetti trattati con il trattamento che viene qui
proposto e discusso con altri soggetti che facciano uso di altri
trattamenti.
Sulla
base dei dati disponibili è possibile concludere in favore
della fondatezza dell’ipotesi di una maggiore efficacia della
terapia proposta se questa viene iniziata entro i 3 mesi di vita del
soggetto considerato a rischio.
Emerge
infatti una differenza rilevante nei livelli di autonomia dei
soggetti.
Per
coloro che iniziano dopo i 3 mesi, la gamma dei risultati appare
molto ampia. Si va da soggetti con risultati modesti a soggetti con
punteggio massimo. Non è quindi da scartare a priori il
trattamento anche per coloro che non hanno potuto iniziarlo prima dei
3 mesi.
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