Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Novembre 2004 - Volume VII - numero 10
M&B Pagine Elettroniche
Appunti di Terapia
Una
nuova schedula per la vaccinazione contro il meningococco C con il
vaccino coniugato
In una
pubblicazione di poco più di due pagine è contenuta
l'esperienza inglese sulla vaccinazione contro il meningococco C
con il vaccino coniugato dal 1999 a oggi (Trotter CL, Andrews NJ,
Kaczmarski EB, Miller E, Ramsay ME – Effectiveness of
meningococcsal serogroup C coniugate vaccine 4 years after
introduction – Lancet 2004, 364:365-7).
Alla fine
del lavoro vengono esposti i dati sulla durata dell'immunità
nei soggetti vaccinati in età inferiore all'anno, viene
criticata l'attuale schedula di vaccinazione del Regno Unito e
vengono proposte alcune modificazioni. Tutte raccomandazioni che sono
evidentemente utilissime anche per i nostri bambini italiani.
Ma
cominciamo da capo.
Nel 1999
venne introdotta nel Regno Unito (UK) la vaccinazione routinaria in
tutti i nuovi nati con 3 dosi a 2, 3 e 4 mesi di età, insieme
alla vaccinazione di tutti i soggetti di età inferiore
ai 18 anni, con una sola dose. Questa vaccinazione fu ben accettata
dalla popolazione e in breve venne ottenuta una copertura maggiore
del 90% nei bambini del primo anno e intorno all'85% nelle età
successive. Come si vede nella figura il numero di casi di malattia
invesiva da sierogruppo C cadde nei gruppi di età che erano
stati sottoposti alla vaccinazione, ma, grazie alla forte herd
immunity, cadde, come è possibile vedere nella figura,
anche nelle classi di età superiori ai 19 anni, che non erano
state vaccinate. Oggi la vaccinazione contro il meningococco C nel RU
viene raccomandata in tutti i soggetti di età compresa fra 0 e
24 anni.
Grazie a
un accurato sistema di controllo, caratteristico della validissima
epidemiologia inglese, furono identificati 53 casi di insufficiente
azione della vaccinazione, di cui 21 (40%) nei bambini che erano
stati vaccinati nel primo anno di vita; fra questi vi furono 4 morti,
con una letalità simile a quella che veniva osservata nell'era
prevaccinica. Questi pazienti vennero studiati a fondo e venne
ricercata la ragione dell'apparente insufficienza del vaccino.
Nonostante
questi casi, l'efficacia complessiva del vaccino fu elevata (≥
83%) calcolando tutti i bambini che erano stati vaccinati. Andando a
scorporare questi dati a seconda dell'età, è
risultato che la vaccinazione routinaria del lattante fu efficace
solo al 66% e chiare differenze vennero osservate a seconda del tempo
trascorso dalla vaccinazione (P = 0,001; un dato fortemente
significativo, perché vuol dire che il fenomeno osservato solo
una volta su 1.000 può essere legato al caso e ben 999 volte
su 1000 è dovuto alla condizione (vaccinazione alle diverse
età) che andiamo a esaminare). Una chiara tabella dimostra che
quanto maggiore è il tempo intercorso dall'ultima dose di
vaccino, e tanto minore è la sua efficacia: ma su questo punto
si differenziano quelli che sono stati vaccinati nel primo anno di
vita da quelli che sono stati vaccinati successivamente.
Vediamo
da vicino come stanno le cose.
Mentre
entro 1 anno dal completamento della schedula vaccinale, l'efficacia
del vaccino fu uguale in tutte le coorti di età (93%), il
vaccino sembrò determinare una scarsa protezione quando era
passato più di un anno dall'ultima dose della schedula nei
lattanti. Questa ridotta efficacia con il passar del tempo risultò
appannaggio dei soggetti che erano sati vaccinati con 3 dosi nel
primo anno di vita.
La rapida
caduta dell'efficacia del vaccino nei lattanti vaccinati
routinariamente (tre dosi a 2, 3 e 4 mesi) nel primo anno di vita è
preoccupante, anche se il numero di casi fra i soggetti vaccinati è
stato basso, probabilmente perché essi hanno goduto della
protezione indiretta fornita dall'herd immunity.
Ma se
andiamo a ricercare l'efficacia del vaccino nelle coorti di età
successive, in quelle vaccinate dopo l'anno con una sola dose di
vaccino, le difese conferite dal vaccino durano molti anni e
l'efficacia rimane al 90% anche dopo 4 anni dalla vaccinazione.
Viene
concluso che, come la vaccinazione contro l'Haaemophiluis
influenzae tipo b (Hib), anche la vaccinazione contro il
meningococco C, è età-dipendente, per cui le coorti di
età superiore all'anno hanno una protezione maggiore e di
più lunga durata di quelle che sono state vaccinate nel primo
anno di vita.
Perché
questa caratteristica ? come è possibile superarla ?
L'UK è
il solo Paese in tutto il mondo che una schedula accelerata (2, 3 e 4
mesi), senza una dose di richiamo dopo l'anno di età, sia
per la vaccinazione contro Hib che contro il meningococo C: già
è stato dimostrato con l'Hib che una schedula accelerata non
è utilizzabile per un vaccino coniugato, per cui circa un anno
fa venne deciso di richiamare tutti i bambnini vaccinati con questa
schedula per praticare loro una quarta dose di vaccino contro l'Hib,
dopo il compimento dell'anno. E' già stato appurato che
esiste un'ottima risposta a questa dose di richiamo, che permette
di ottenere anche la maturazione di una buona avidità
anticorpale.
Stabilito
che la schedula 2, 3 e 4 mesi non è più praticabile,
vengono nella pubblicazione prese in considerazione schedule
alternative, inclusa quella di un'ultima dose negli ultimi mesi del
primo anno o addirittura dopo il compimento del primo anno. D'altra
parte la maggiore immunogenicità del vaccino nei bambini a
5-11 mesi di età, in confronto a quelli vaccinati a 2-4 mesi,
suggerisce che l'età alla quale la dose finale viene data
può essere importante come e più della dose di
richiamo.
Va
ricordato che la necessità di una vaccinazione precoce contro
il meningococco C è assolutamente giustificata dal fatto che
la meningite meningoccica come la sepsi colpisce essenzialmente nel
primo anno, per non è pensabile che ab ovo (o meglioa priori) venga deciso di attendere il compimento del primo
anno per iniziare la vaccinazione. Un comportamento del genere non
sarebbe assolutamente etico. Si rischio di chiudere la stalla quanto
“i buoi sono già scappati, non proprio tutti, ma oltre il
60%.
Viene
concluso che è necessaria una migliore conoscenza delle
risposte immuni a distanza dei vaccini coniugati, in modo che possa
essere raccomandata una schedula vaccinale che offra alti livelli di
protezione, senza compromettere le pratiche correnti di
vaccinazione.
Il lavoro
finisce qui: non dice di più.
Cosa fare
in Italia nella pratica corrente, in attesa di avere dati più
precisi ?
Per prima
cosa abbandonare l'ipotesi di vaccinare nel primo anno con due sole
dosi e non con tre: Le autorità sanitarie inglese hanno
raccomandato di recente, sempre le 3 dosi, anche usando un vaccino
che nel foglietto illustrativo ne preveda due (uno dei 4 vaccini
coniugati contro il meningococco C):
Di
queste, le prime due a 4-6 mesi (o a 5-7 mesi), con una terza dose
intorno all'età di un anno; cercando di inserirle “nelle
pratiche correnti di vaccinazione”.
La
disponibilità di un vaccino combinato pneumococco-meningococco
si rende a questo punto necessaria, magari con l'inserimento anche
del vaccino contro l'Hib, per toglierlo dal vaccino esavalente, e
quindi dalla “cattiva” influenza del vaccino antipertosse
acellulare. Influenza che poi, nella pratica corrente, si è
dimostrata di scarso valore, perché, secondo gli ultimi dati
del SIMI (ISS), del 27 luglio 2004, nel 2004 abbiamo avuto solo 4
casi di meningite da Hib (di cui solo 2 in soggetti al di sotto dei 4
anni) contro i 130-140 del 1994-1995, prima dell'avvento del
vaccino. Un successo che supera ogni più rosea aspettativa e
che ci dice cosa potremmo ottenere, se passassimo anche per lo
pneumococco e per il meningococco, a una vaccinazione universale.
L'avvenire
favorevole per questo tipo di malattie, è a portata di mano:
bisogna afferrarlo.
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