Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Febbraio 2003 - Volume VI - numero 2
M&B Pagine Elettroniche
Pediatria per l'ospedale
Il
raffreddore *
.. e
alcune riflessioni sulla SARS
Parte
prima
vai
alla(parte
seconda)
Nonostante
i grandi progressi della medicina il raffreddore continua a essere un
vero problema per la società, sia in termini di sofferenze
umane che di perdite economiche. La recente scoperta degli
metapneumovirus e la constatazione che circa un quarto di tutti i
raffreddori rimane senza una causa specifica, dice quanta strada ci
sia ancora da fare.
Una
recente rivista sintetica, a opera di autori finlandesi, offre
l'opportunità di tornare su questo argomento, così
comune, così importante per la clinica del lattante e così
trascurato nella trattatistica corrente (Heikkinen T., Järvinen
A., The common cold, Lancet 361:51-59, 2003).
S'intende
correntemente con il termine di "raffreddore" (rinite) una
lieve malattia delle vie aeree superiori, caratterizzata
principalmente da ostruzione nasale, secrezione, starnuti, mal di
gola e tosse. Anche se verrebbe da pensare che possa essere in gioco
una causa singola, il raffreddore si ritiene oggi causato da un
gruppo eterogeneo di malattie, dovute a numerosi virus, appartenenti
a diverse famiglie.
Fortunatamente
il raffreddore è una malattia fine a se stessa, confinata alle
vie aeree superiori. Tuttavia in alcuni pazienti l'infezione virale
diffonde, specialmente in soggetti dei primi anni di vita, agli
organi adiacenti (orecchio medio, cellule etmoidali ed altri seni),
portando a differenti manifestazioni cliniche e occasionalmente a
complicazioni batteriche (otite media acuta in prima fila).
Le enormi
spese che la malattia complessivamente comporta (visite di medici,
cure, assenza dal lavoro, dalle scuole o dagli asili nido) derivano
dal fatto che ogni anno negli Stati Uniti vengono attuate 25 milioni
di visite, 20 milioni di giorni di assenza dal lavoro e 22 milioni di
giorni di assenza dalla scuola.
Le
cause
La
proporzione relativa dei differenti virus nel determinare il
raffreddore varia secondo diversi fattori, come l'età, la
stagione, il tipo di prelievo ed i metodi per ricercare i
microrganismi.
I
rinovirus sono comunque la causa più frequente di raffreddore
a tutte le età. Durante tutto l'anno i rinovirus sono
responsabili del 30-50% di tutte le malattie delle vie aeree, ma in
autunno essi possono essere responsabili fino all'80% delle infezioni
delle vie aeree superiori.
Sono
stati identificati più di 100 sierotipi diversi di rinovirus,
con la prevalenza di un tipo o di un altro a seconda delle diverse
aree geografiche e a seconda del periodo in cui si ricercano.
Accanto
ai rinovirus vanno considerati anche i coronavirus, come causa di
raffreddore, anche se i dati disponibili sono pochi. Essi sono
responsabili dal 7 al 18% delle infezioni delle vie aeree superiori
nell'adulto.
I virus
parainfluenzali, il virus respiratorio sinciziale, gli adenovirus e
gli enterovirus sono responsabili di un numero minore dei comuni
raffreddori; questi virus sono anche responsabili nel contempo di
altre manifestazioni, solitamente più tipiche.

Figura
1 - La scoperta negli anni dei comuni virus respiratori. Sono
riportate tre immagini di adenovirus al microscopio elettronico
(Lancet 361:52, 2003).
L'influenza
viene spesso considerata come un'entità separata dal
raffreddore comune: tuttavia la presentazione clinica dell'influenza
varia da un'infezione asintomatica ad una malattia grave,che si
sovrappone ai sintomi di un raffreddore comune. Modeste faringiti
streptococciche sono clinicamente indistinguibili da una faringite
virale e possono essere diagnosticate come raffreddori.
Tabella
1 - Cause virali di raffreddore
Virus | Proporzione |
Rinovirus | 30-50% |
Coronavirus | 10-15% |
Virus
influenzali | 5-15% |
Virus
respiratorio sinciziale | 5% |
Virus
parainfluenzali | 5% |
Adenovirus | <5% |
Enterovirus | <5% |
Metapneumovirus | Sconosciuta |
Virus
sconosciuti | 20-30% |
Nonostante
la disponibilità di sofisticati metodi diagnostici, circa il
20-30% dei raffreddori rimane senza una provata causa virale, ciò
probabilmente è dovuto agli insufficienti metodi di raccolta
usati correntemente. Ma in generale la maggior parte delle riniti è
dovuta ad agenti infettivi ben identificati.
Nell'ambito
di nuove ricerche sulla rinite è stato di recente isolato in
Olanda un nuovo virus nei bambini piccoli con infezioni respiratorie
(Van den Hoogen B.G. Nat Med. 2001 Jun;7(6):719-24).
L'importanza
relativa di questo nuovo virus, chiamato metapneumovirus umano, nei
confronti degli altri virus respiratori, non è stata ben
determinata. Gli studi sierologici hanno dimostrato che questo virus
circola fra gli esseri umani da circa 50 anni e che dall'età
di 5 anni, praticamente tutti i bambini olandesi sono risultati
infettati con questo nuovo agente. Altre pubblicazioni dimostrano che
questo virus è diffuso in tutto il mondo.
Alcune
considerazioni sulla sindrome respiratoria acuta grave (SARS)
Se
consideriamo la recentissima comparsa di un nuovo virus respiratorio
comparso per la prima volta in Cina e diffuso poi in tutto il mondo,
ci rendiamo conto di quanto lavoro rimanga ancora da fare per
identificare i nuovi virus respiratori o quelli veri, ancora non
riconosciuti.
Purtroppo
la malattia legata a questo nuovo virus, non ancora identificato
(forse un coronavirus), responsabile di numerosi casi di sindrome
respiratoria acuta grave (SARS), è risultata spesso mortale
(al 7 aprile 2003, 98 morti su 2.601 ammalati).
L'inizio
della malattia risale al 1° novembre 2002, quando vennero
riconosciuti casi di polmonite atipica in Cina.
Tabella
2 - Nazione, casi, morti e diffusione locale di SARS (dati
aggiornati al 7 aprile 2003)
Nazione | Numero
di casi | Numero
di morti | Diffusione
locale |
Australia | 1 | 0 | No |
Brasile | 1 | 0 | No |
Canada | 90 | 9 | Sì |
Cina | 1.268 | 53 | Sì |
Cina
Hong Kong | 883 | 23 | Sì |
Cina
Taiwan | 21 | 0 | Sì |
Francia | 3 | 0 | No |
Germania | 5 | 0 | No |
Italia | 3 | 0 | No |
Malesia | 1 | 1 | No |
Irlanda | 1 | 0 | No |
Romania | 1 | 0 | No |
Singapore | 106 | 6 | Sì |
Spagna | 1 | 0 | No |
Svizzera | 1 | 0 | No |
Tailandia | 7 | 2 | No |
Regno
Unito | 5 | 0 | No |
Stati
Uniti | 141 | 0 | No |
Viet
Nam | 62 | 4 | Sì |
TOTALE | 2.601 | 98 |
Al 7
aprile 2003 c'erano epidemie in 6 Paesi (Canada, Cina, Cina Hong
Kong, Cina Taiwan. Singapore, Viet Nam).
La
malattia colpisce soprattutto i familiari dei soggetti ammalati e il
personale di assistenza.
Al
momento sono disponibili 3 prove diagnostiche:
- ELISA:
dimostra gli anticorpi, solo 20 giorni dopo l'inizio dei sintomi
clinici
- Prova
all'immunofluorescenza (IFA): dimostra gli anticorpi 109 giorni dopo
l'inizio dell'infezione; è una prova che richiede molto tempo
- Prova
molecolare PCR (Polymerase Chain Reaction): utile per dimostrare il
materiale genetico del virus negli stadi precoci della malattia; essa
tuttavia è caratterizzata da molti falsi negativi.
I
soggetti in età al di sotto dei 18 anni sono circa il 5%;
questo virus, cioè, non si comporta come quello dell'influenza
che in 2 casi su 3 colpisce soggetti in età inferiore ai 15
anni.
Negli USA
gli Stati più colpiti sono la California, New York,
Washington.
Il
periodo d'incubazione è tipicamente da 2 a 7 giorni; tuttavia
casi isolati hanno presentato un periodo d'incubazione di 10 giorni.
La
malattia in generale ha un inizio con febbre fino a 38°C, che in
breve tempo s'innalza, tanto da essere associata a brividi; è
spesso accompagnata da cefalea, malessere e mialgia. In modo
caratteristico sono assenti esantemi e sintomi neurologici e
gastrointestinali. Solo in alcuni pazienti è presente diarrea.
A
distanza di due o tre giorni dalla fase iniziale, inizia una tosse
secca, non produttiva, che si può accompagnare o progredire
fino alla dispnea. Nel 10-20% dei casi, la malattia respiratoria è
tanto grave da richiedere l'intubazione e la ventilazione meccanica.
La letalità raggiunge il 3%.
La
radiografia del torace può essere normale durante il periodo
prodromico e durante il decorso della malattia. Tuttavia in una buona
percentuale di casi, la fase respiratoria è caratterizzata
dalla presenza di infiltrati interstiziali precoci, che progrediscono
fino a essere generalizzati e diffusi. Alcuni radiogrammi in pazienti
in stadio tardivo della SARS mostrano aree di consolidamento.
Precocemente,
nel decorso della malattia, il numero assoluto dei linfociti appare
ridotto. Il numero complessivo dei globuli bianchi o è normale
o è ridotto. All'acme della malattia respiratoria circa il 50%
dei pazienti ha leucopenia e trombocitopenia o comunque un numero
basso di piastrine (50.000-150,000 mm3). Nella fase respiratoria si
riscontra un'elevazione dei livelli di creatinfosfochinasi (fino a
3.000 UI/L) e di aminotransferasi epatiche (da 2 a 6 volte i valori
massimi della norma). Nella maggioranza dei pazienti la funzione
renale rimane normale.
La
gravità della malattia è variabile, andando da una
forma particolarmente lieve alla morte. Sebbene dopo un contatto con
un paziente con SARS alcuni pazienti mostrino una malattia simile,
nella grandissima maggioranza dei casi essi stanno bene. Alcuni
stretti contatti hanno una malattia lieve, febbrile, senza segni o
sintomi respiratori, suggerendo che la malattia non sempre
progredisce verso la fase respiratoria.
Il
trattamento è stato condotto con molti antibiotici, ritenendo
di avere a che fare con una polmonite atipica. In alcune aree la
terapia si è basata sull'uso di agenti antivirali, come
l'oseltamivir e la ribavirina. Anche i corticosteroidi sono stati
usati, sia per bocca che per endovena, in associazione ad antivirali
o ad altri antimicrobici.
Al
momento non si conosce quale sia il regime di trattamento più
efficace.
In caso
di sospetto il medico deve immediatamente avvertire le autorità
sanitarie locali.
Le
persone che sono state in contatto con un soggetto affetto da SARS
debbono essere tenute sotto osservazione per la comparsa di febbre o
di sintomi respiratori. Quelle che sviluppano febbre o sintomi
respiratori debbono essere sottoposte ad un'attenta valutazione
clinica: esse debbono limitare le loro attività al di fuori
dell'abitazione. Non debbono andare al lavoro, a scuola o in comunità
infantili o in altre aree pubbliche fino a 10 giorni dopo la
risoluzione della febbre e dei sintomi respiratori. Durante questo
tempo vanno prese precauzioni per controllare l'infezione, al fine di
minimizzare il potenziale di trasmissione.
I
pazienti con SARS debbono usare una maschera da chirurghi quando
entrino in stretto contatto con persone non infette, per evitare di
diffondere l'infezione con le goccioline di saliva. Possono essere
fonte di contagio gli oggetti usati nel mangiare, gli asciugamani e i
letti dei soggetti affetti da SARS; tuttavia tutti questi oggetti
possono essere usati dopo che siano stati lavati con sapone e acqua
calda.
Le
persone invece, che sono state esposta alla SARS; ma che non hanno
febbre o sintomi respiratori, possono non limitare le loro attività
al di fuori delle mura domestiche e non debbono essere escluse dalla
scuola o dal lavoro.
Tutti i
familiari di un paziente con SARS debbono lavarsi spesso le mani,
soprattutto dopo un contatto con secrezioni respiratorie, urine o
feci. Anche se si usano guanti a perdere, non vanno assolutamente
abbandonate le comuni norme igieniche.
Ulteriori
approfondimenti sul sito http://content.nejm.org/
Altri
siti utili:
http://www.droid.cuhk.edu.hk
http://promed@promed.isid.harvard.edu
http://www.promedmail.org
http://www.isid.org
http://www.cdc.org
Bibliografia
CDC,
Preliminary clinical description of severe acute respiratory
syndrome, MMWR 52:255-6, 2003
Heikkinen
T., Järvinen A., The common cold, Lancet 361:51-59, 2003
Promed
Digest 8 aprile 2003
Van den
Hoogen B.G., de Jong J.C., Groen J. et al., A newly discovered human
pneumovirus isolated from young children with respiratory tract
disease, Nat Med 7:719-24, 2001
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